[引用本文]
李方圆,张晓龙,陆婉,等.大肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床特征及内镜诊治价值[J].中华消化内镜杂志,,39(6):-.
LiFangyuan,ZhangXiaolong,LuWan,WangYaohui,LiuChunyang,FanQinmei,YuChao,ZhangQide.Clinicalcharacteristicsandendoscopicdiagnosisandtreatmentforcolorectalmucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma[J].ChinJDigEndosc,,39(6):-.
DOI:10./cma.j.cn--
·短篇论著·大肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床特征及内镜诊治价值作者单位李方圆1张晓龙1陆婉1王耀辉2刘春样2范钦梅1余超1张其德1
1医院南医院消化内镜中心
2医院南医院病理科
通信作者：张其德
Email：qidezh
.胃作为MALT淋巴瘤在消化道最好发的部位（60%～70%）［1?2］，近年来对其的诊治研究已较多，但对于非胃起源的MALT淋巴瘤认识尚不充分，尤其是原发于大肠的病例更为罕见，仅占消化道MALT淋巴瘤的2.5%［3］。一些回顾性分析显示，大肠MALT淋巴瘤病例以女性较为多见，中位年龄在64岁（16～80岁），临床以无症状或轻度腹痛多见，约1/3的患者可伴有大便隐血阳性或黑便［1?3］。B症状是淋巴瘤患者常见的全身性伴随症状，也是提示病情预后的重要指标，但在大肠MALT淋巴瘤病例中较少出现［1］。血清LDH升高和骨髓侵犯亦很少发生［4］。以上特点与本中心回顾的6例病例的特点基本符合。
肠镜检查是诊断大肠肿瘤的常用手段，但目前国内外对于大肠MALT淋巴瘤的内镜下分布及形态规律尚无统一认识。消化道淋巴瘤常具有分布弥散、形态不一等特点，但恰恰相反的是，大肠MALT淋巴瘤多以单发病灶为主，且好发于左半结肠，尤其是直肠［1，3］。这一点与我们的研究结果相符。关于大肠MALT淋巴瘤的形态学表现，目前主要有以下几种：Jeon等［1］的一项回顾分析中将51例大肠MALT淋巴瘤归纳为4种形态，即黏膜下隆起型（26/51）、息肉病型（10/20）、回肠炎型（8/16）和上皮样肿块型（7/14）；Jeong等［5］则将其描述为息肉样隆起型、溃疡型、蕈伞型和浸润型，其中多数为隆起型（9/16）；Kelley等［2］的报道中尽管未对内镜下形态作统一分类，仍发现近半数为隆起形态。本次回顾病例时我们采用了与Jeon相同的内镜下分型，结果也提示黏膜下隆起的形态占比最高（3/6）。值得注意的是，既往报道中单个病灶大小多在20mm左右（10～36mm），而本中心病例中有直径达60mm的巨大病灶，这表明大肠MALT淋巴瘤的大小差异性可能比想象中更大。
关于消化道MALT淋巴瘤的黏膜表面特征目前尚无定论。Nonaka等［6?7］指出胃MALT淋巴瘤通常会出现表面黏膜正常结构的缺失，在缺失区域伴有树枝样的异常扭曲血管，称之为TLA，其形成的机制可能与局部缺血导致血管生长因子增强有关。而Seo等［8］通过色素染色内镜观察发现，大肠MALT淋巴瘤表面有类似的形态改变。在本中心回顾研究中，几乎所有病例（5/6）可观察到TLA征象，且在白光内镜、窄带光成像内镜、放大内镜下均有体现。因此我们认为，TLA可作为大肠MALT淋巴瘤的内镜特征表现，并为靶向活检诊断提供依据。另外，EUS有助于判断大肠MALT淋巴瘤的深度以及周边淋巴结是否存在肿大情况［9］，病灶多表现为低回声或偏低混合回声，但是与其他非上皮性肿瘤（如神经内分泌肿瘤、间质瘤等）无法准确区分。因此，现阶段仅通过内镜下表现诊断大肠MALT淋巴瘤仍然比较困难。
目前病理及免疫组化仍是诊断MALT淋巴瘤的金标准。病理组织学特征为黏膜中异型小淋巴细胞片状浸润伴浆细胞分化，肿瘤细胞侵入淋巴滤泡或侵犯腺上皮形成淋巴上皮样病变，免疫表型B细胞标记CD20、CD79a阳性，而T细胞标记CD3、CD5阴性，CD43可反常表达，CD10、cychinD1阴性，Ki?67多呈现低表达。但是常规活检由于取材表浅常导致确诊困难。EUS引导下行细针穿刺或深挖活检乃至内镜下黏膜层剥离活检有助于提高诊断率［10?11］。本组6例中，仅有1例在首次活检时即有阳性提示，其余5例均仅提示“淋巴组织增生”并最终通过免疫组化得到确诊。因此，大肠MALT淋巴瘤的诊断需要内镜医师、病理医师对本病的充分认识以及相互沟通，才能提高诊断率。
淋巴瘤的分期对疾病预后判断有着重要的意义，应用较多的是改良AnnArbor分期以及综合了年龄、血清LDH水平、体能状态评分、结外病变等指标的IPI国际预后指数。Jeong等［5］的16例原发性直肠淋巴瘤病例的研究中，11例处于AnnArbor的Ⅰ～Ⅱ期，13例的IPI指数处于0～2分的低中风险组。赵夏等［12］通过对90例胃肠道MALT淋巴瘤病例的回顾分析认为，非胃内原发的MALT淋巴瘤病例起病时IPI指数高危比例大于胃内原发MALT淋巴瘤病例，其原因可能与肠道检查条件受限、活检诊断率低等有关。但也有学者认为上述评价方法并不适用于消化道淋巴瘤，更推荐纳入了远隔淋巴结受累评价的Lugano国际会议分期［1?2］。如Jeon等［1］的研究中，73%的大肠MALT淋巴瘤为LuganoⅠ期，且26例黏膜下肿瘤型中有21例为LuganoⅠ期。Kelley等［2］发现54例大肠MALT淋巴瘤中有41例为LuganoⅠ期，4例为LuganoⅡ期。在我们的回顾研究中，我们根据病例相关CT、MRI等影像学资料采用了Lugano分期，结果显示6例病例均处于Ⅰ期，符合对大肠MALT淋巴瘤分期早、发展缓慢、预后相对良好的认知。
目前针对大肠MALT淋巴瘤的治疗尚缺乏统一标准。根除HP对于胃MALT淋巴瘤的治疗作用已较明确，但是否同样适用于大肠MALT淋巴瘤还存在争议。Ito等［13］报道了通过根除HP成功治愈大肠MALT淋巴瘤的病例。Nakase等［14］报道了3例HP阴性的直肠MALT淋巴瘤病例在接受抗生素治疗后肿瘤消退，认为在该疾病的发展过程中其他微生物的作用可能大于HP感染，对根除HP治疗反应不佳者应积极建议手术。赵夏等［12］的研究则发现，非胃内原发MALT淋巴瘤病例的HP感染率明显低于胃MALT淋巴瘤病例，提示可能存在其他潜在病因。而Ureshino和Ito［15］对相关文献行Meta分析后发现，在接受HP根除治疗的病例中，HP阴性组（5/6）相比于HP阳性组（6/11）有更高的完全缓解率，治疗效果可能并不取决于是否存在HP现症感染，且是否进行HP检测更多取决于临床医生根除HP治疗的意愿。从本中心的回顾病例来看，仅有一半的病例（3/6）进行了胃镜排查，对HP感染的检测方式也有较大差异。我们认为应对疑似大肠MALT淋巴瘤病例常规进行胃镜筛查及精准靶向活检，对判断有无HP感染及是否合并胃MALT淋巴瘤都有重要意义，也为是否采用根除HP治疗积累更多循证依据。
以内镜下切除为代表的局部微创切除对分期较早的大肠MALT淋巴瘤的治疗前景值得