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王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
0-03-3病例讨论
患者王某，男性，年龄35岁。
患者半年余前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，有全身乏力，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，周前患者感症状加重，有夜间出汗，近期体重未见明显下降。体温36.8℃，全身皮肤黏膜苍白，双侧颈部数个肿大淋巴结，约1cm，质硬，不活动。肝脾肋下未及。
细胞形态学
老师们的分析
常晓鹏-医院：
0.3.3
今日病例：患者男性，年龄35岁。半年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，有全身乏力，周前患者感症状加重，有夜间出汗，近期体重未见明显下降。体温36.8℃，全身皮肤黏膜苍白，双侧颈部数个肿大淋巴结，质硬，不活动。肝脾肋下未及。血常规检查白细胞数值明显升高，重度贫血，血小板明显减低，人工复片分类原幼细胞占95.%。AL无疑。血片及骨髓涂片可见大量原幼细胞。骨髓增生明显活跃，所见原幼细胞胞体大小不一，圆或椭圆形；核染色质较粗，有厚实感，可见核切迹、凹陷，核仁可见；胞浆量少，色蓝，涂抹细胞可见。原幼细胞呈葡萄串样聚集分布。结合病史及细胞形态综合考虑ALL，建议免疫分型染色体及分子生物学检查。
王珏-医院：
今日病例，青年男性，半年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，有全身乏力，周前症状加重，夜间出汗，查体全身皮肤粘膜苍白，贫血严重，双侧颈部淋巴结肿大
血常规白细胞增高，贫血，血小板减少，原始细胞95.%，考虑急性白血病
原幼细胞形态，胞体中等，外形规则，胞浆少见，蓝色，核形较规则，核染色质粗颗粒状，部分细胞可见核仁，原幼细胞呈葡萄串状排列
综上考虑，ALL，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
王厚芳-医院：
病例：中年男性患者，半年余前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，有全身乏力，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，周前患者感症状加重，有夜间出汗，近期体重未见明显下降。体温36.8℃，全身皮肤黏膜苍白，双侧颈部数个肿大淋巴结，约1cm，质硬，不活动。肝脾肋下未及。外周血常规显示重度贫血、白细胞极度升高、血小板减少，这样的结果提示AL。外周血涂片可见大量原幼细胞，形态同BM.BM增生明显活跃，可见大量葡萄状分布的原幼细胞：胞体中等大小，类圆形，核类圆形，有凹陷核切迹，核染色质相对粗，厚实感，部分细胞可见1-3个核仁。胞浆量少，深蓝色，未见明显颗粒。这些原幼细胞有胖子穿小衣的感觉并成簇分布，考虑ALL,建议免疫分型、染色体和分子生物学检查（猜测可能BCR-ABL阳性）。
刘岚-四川医院：
青年男性，半年余前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，有全身乏力，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，周前患者感症状加重，考虑与贫血有关，有夜间出汗（盗汗？），近期体重未见明显下降。体温36.8℃，全身皮肤黏膜苍白，双侧颈部数个肿大淋巴结，约1cm，质硬，不活动。肝脾肋下未及。血常规示一高两低，重度贫血，原始细胞95.%，提示AL，血涂片可见大量原幼细胞，中等大小，规则，浆少、蓝色，核规则，凹陷、切迹可见，染色质细致、厚实，核仁隐约可见，聚集成堆，细胞界限分明，似淋系，考虑ALL，建议完善免疫分型等相关检查。
病例讨论结果
细胞化学染色：
各类检查报告：
张建富老师评析：
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学:1.ALL.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:伴CD13+的B-ALL三、细胞遗传学:
常规染色体示9号染色体缺失，FISH未做。四、分子生物学检查，
仅见Ph-Like33种基因检测，IKZF1可见变异。其他检查未见报告。综上所述，该患儿为伴有髓系抗原表达的B-ALL。是否可以归入BCR-ABL1样B-ALL呢？
今日病例：
一、患者男性，年龄35岁。半年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，伴全身乏力，此时应该存在贫血，然患者未重视。周前患者感症状加重，有夜间出汗，近期体重未见明显下降。一个青年男性无诱因下出现贫血和体重下降，应该不是什么好事。二、血常规检查，白细胞总数明显升高，重度贫血，血小板明显减低，人工复片分类原幼细胞占95.%。AL无疑。三、细胞形态，血片及骨髓涂片可见大量原幼细胞。骨髓增生明显活跃，所见原幼细胞胞体大小不一，圆或椭圆形；核染色质较粗，有厚实感，可见核切迹、凹陷，核仁可见；胞浆量少，色蓝，涂抹细胞可见。原幼细胞呈葡萄串样聚集分布，尤其是葡萄样排列对ALL诊断非常重要。四、综上考虑：细胞形态诊断ALL应该是正确的。WHO在B-ALL中，新加入了个重要的临时分型。1.B-ALL伴iAMP1(伴1号染色体内部过度扩增)。
iAMP1是一种重现性的遗传学异常。FISH是最有效及可靠的检测iAMP1的方法，FISH检测到存在5个及以上RUNX1基因拷贝或中期FISH检测到单条异常1号染色体上存在3个或更多的RUNX1额外拷贝数即为阳性。iAMP1在儿童ALL中发生率为%，并常发生于较大年龄组(中位9岁)，成人少见。.B-ALL伴涉及酪氨酸激酶或细胞因子受体的异位(BCR-ABL1样B-ALL)。BCR-ABL1样的病例包括许多酪氨酸激酶基因，除了ABL1，还有ABL、PDGFRB、NTRK3、TYK和JAK。目前大约发现了30余种伙伴基因。伴有EBF1-PDGFRB异位患者，在常规治疗失败后，对TKI治疗可显示卓越疗效。BCR-ABL样患者常伴IKZF1和CDKNA/B，但这些缺失也常发生在其他亚型ALL中。本患者在分子生物学33种Ph-Like检测中一级变异为IKZF1阳性。该患者是否可以归为BCR-ABL1样B-ALL？
0-03-4病例讨论
患者王某，男性，年龄6岁。患者体检，发现血象异常来我科门诊就诊。无发热、咳嗽、咳痰，无咽痛、鼻塞、流涕，无颜面肢体水肿、纳差、盗汗，无胸闷、气喘、心悸，无皮疹、关节肌肉酸痛等不适。
病程中，患者一般情况可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。体温36.℃，全身浅表淋巴结无肿大。肝脾肋下未及。
细胞形态学
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老师们的讨论
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆市）：
今天的病例讨论分析一、简要病史分析：患者青年男性，患者体检，发现血象异常。无任何不适症状。看似不像恶性疾病，但一切皆有可能。二、辅助检查分析血常规:白细胞正常，轻度贫血，MCV略偏高，血小板正常，分类正常，考虑贫血类疾病？是否为恶性疾病，需要复片和骨髓穿刺。三、形态分析：外周血：无。骨髓：有核细胞活跃，原始细胞增高，该类细胞大小不等，胞浆量少，天蓝色，部分边缘不规整，核类圆形，可见凹陷或切迹，厚实感，核染色质粗糙，核仁可见，此形态考虑原幼淋。可见涂抹细胞。四、综上考虑：1.ALL.建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
陈锐-医院：
今日病例：
1、临床病史：青年男性患者，体检发现血象异常就诊。患者目前一般可，无特殊。简要分析病史，患者病程进展缓慢，仅仅血象异常，不过仍然需要警惕血液系统疾病。
、辅助检查：大细胞性贫血，血小板正常，白细胞计数正常伴中性粒细胞比例减低。此血常规无特异性，需要复片确认有无异常细胞。
3、血片及骨髓涂片：阅片，见一类异常细胞，胞体大小不一，圆形或椭圆形，可见拖尾，胞核圆形或椭圆形，染色质厚实，核仁隐约，胞浆少，胖子穿小衣，部分细胞呈手镜状。
结合病史及细胞形态，考虑为ALL。MPO及PAS不可或缺。最终需要结合免疫分型、染色体及分子生物学检查综合诊断。
刘天艳-江医院：
今日病例讨论
患者男性，6岁，体检发现血象异常为进一步检查就诊。体格检查尚可。
1、实验室检查
血常规提示白细胞正常，仪器分类基本正常，大细胞性轻度贫血，血小板正常。从血常规上可见红细胞体积触犯复检标准，该患者因血象异常来就诊是否是在镜检时发现问题的。
、细胞形态学
骨髓增生活跃，见一类原幼细胞，胞体大小不一，椭圆形、类圆形，可见部分拖尾，胞浆深蓝色，第三幅图原幼细胞胞浆中可见少量颗粒，胞核椭圆形、类圆形，核染色质厚实感较明显，核仁隐约可见。粒系，红系增生减低。根据该类原幼细胞形态特征考虑原幼淋巴细胞。
3、综上所述
形态学意见考虑该患者ALL，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
病例讨论结果
细胞化学染色：
各类检查报告：
张建富老师评析：
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学:1.ALL.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:伴CD13+CD33+的B-ALL三、细胞遗传学:
未见报告。四、分子生物学检查，
BCR/ABL阴性。Ph-Like33种基因检测一级变异阴性。综上所述，该患儿为伴有髓系抗原表达的B-ALL。
一、简要病史分析：患者为青年男性，因体检发现血象异常，据说当时仅有白细胞总数偏高，无贫血和血小板减少。然该患者非常重视体格检查，立马到我科就诊，我科也立马行骨髓常规及相关检查。可谓诊断及时。属不幸中万幸。体格检查无特殊，感觉与恶性疾病毫无关联，因此不得不说一切皆有可能。二、辅助检查分析血常规:白细胞正常，轻度贫血，MCV略偏高，血小板正常，分类机器分类未见明显异常，根据此外周血常规是怎么也不可能想到恶性血液病的，只可能想到贫血类疾病而已。三、形态分析：外周血：未提供，因外周血中仅偶见幼粒及幼稚淋巴细胞，当时没有采集图片，不过外周血细胞形态分析也非常重要，比如见到原始细胞。骨髓：有核细胞活跃，原始细胞增高，但仅占5％左右。该类细胞大小不等，胞浆量少，天蓝色，部分边缘不规整，多有拖尾，核大，类圆形，少数不规则，可见凹陷或切迹，厚实感明显，核染色质粗糙，核仁可见，此形态考虑原幼淋。可见涂抹细胞。四、综上考虑：细胞形态诊断ALL应该是正确的。本病例讨论重点是体格检查发现外周血常规异常，就是一项或一个参数异常，也应及时就诊，且及时到血液科门诊就诊，大不了做个骨髓常规相关检查，若正常不放心了吗？或随访。若异常，就可以及时诊断及治疗。
0-03-9病例讨论
患者武某某，女性，年龄66岁，因“咳嗽伴双下肢乏力半月余”入院。患者半月来出现乏力伴咳嗽、咳痰，稍感胸闷气急，伴纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。0-09-08接种新冠疫苗后出现低热，体温37.1-37.3℃，后体温升高，最高体温38.0℃，于当地诊所输抗炎药（具体不详）后体温下降，近期出汗较多，未有体重下降。体格检查：体温36.5℃，贫血貌，全身浅表淋巴结未见肿大，肝脾肋下未及。
细胞形态学
老师们的讨论
江苏医院-曹慧：
老年女性，外周血白细胞增高，以淋巴增高为主，贫血，血小板减低(一高两低)。
外周血图片一群原幼细胞，胞体中等大小，胞浆量少或中等，核染色质厚实，核仁清晰。
骨髓一群原幼细胞，及散在的浆质体。
形态诊断ALL，可能为B-ALL。
南京医院-陈恩伟：
今日病例：患者老年女性，患者半月来出现乏力伴咳嗽、咳痰，稍感胸闷气急，伴纳差，近期出汗较多。现血常规示：白细胞总数明显增高，中度贫血，血小板明显减低，机器分类淋巴比例明显增高。一高两低，AL血象。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见大量原幼细胞，该类细胞胞体大小不一，胞浆量少、染蓝色、可见突起的伪足，核染色质粗，部分可见核仁，可见浆质体及涂抹细胞。综上考虑：ALL，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
江苏省医院-郑潇寒：
老年女性，咳嗽伴双下肢乏力半月余，接种新冠疫苗后发热，出汗较多，贫血貌，感染不除外。但血常规一高两低：白细胞升高，仪器分类以淋巴细胞和单核细胞增多为主，贫血，血小板减少，恶性血液病（尤其是急性白血病）不能除外。
涂片中可见大量异常细胞，胞体中等大小，多不规则，多小突起乃至伪足，胞核圆形或椭圆形，偶见凹陷，染色质厚实，核仁不清。胞浆少，部分可见空泡，浆质体易见。
综上，这些异常细胞符合原幼淋巴细胞的特点，考虑为ALL；本例胞体多不规则，会不会是T系的呢？应完善免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。
病例讨论结果
细胞化学染色：
各类检查报告：
张建富老师评析：
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学:1.ALL.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:伴CD13+CD33+的B-ALL三、细胞遗传学:
未见报告。四、分子生物学检查，
BCR/ABL，P10阳性。综上所述，该患儿为伴有Ph+BCR/ABL+的B-ALL。
一、简要病史分析：
患者为中老年女性，因咳嗽乏力半月就诊，咳嗽应与上呼吸道感染有关，乏力与贫血有关。后又出现发热。即该患者有发热和贫血，余未见特征性异常。也就是说有急性白血病特征，但不全。二、外周血常规分析:
白细胞总数明显增高，机器分类以淋巴细胞为主，伴有轻度正细胞正色素贫血和血小板明显减低，此外周血常规符合白血病，特别是急性白血病外周血常规特征。三、细胞形态分析:外周血白细胞总数明显增高，以原始细胞为主，该类细胞形态同骨髓。骨髓有核细胞增生极度活跃，以淋巴细胞系统异常增生为主。该类细胞中等大小，胞质量较少，大部分胞质边缘不整齐，有伪足凸起，核大较规则，核染色质较粗，厚实感明显，核仁可见。易见浆质体。POX原幼细胞阴性，PAS原幼细胞可见粗颗粒阳性。四、综上考虑：细胞形态诊断ALL应该是正确的。
0-03-31病例讨论
患者徐某，男性，年龄30岁，因“患者全身瘀斑1周”入院。
患者周前无明显诱因下出现全身散在红疹，于皮肤科就诊，予咪康唑万用+依巴斯丁口服，后红疹消退，1周前左侧大腿内侧出现一紫色瘀斑，全身散在出血点，牙龈偶有少量出血。01-08-19多排CT胸部平扫：纵隔及两侧腋窝另见稍大淋巴结，脾大。体格检查：体温36.5℃，皮肤黏膜色泽正常，左侧大腿内侧一瘀斑，全身散在皮下出血，无皮下结节或肿块。
细胞形态学：
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老师们的讨论
陈锐-医院：
今日病例（3.31）：1、病史分析：青年男性，因“患者全身瘀斑1周”入院。患者之前无明显诱因下出现全身散在红疹，对症治疗有效。1周前左侧大腿内侧出现瘀斑，全身散在出血点，牙龈偶有少量出血（血小板减少或凝血功能障碍导致）。CT胸部平扫：纵隔及两侧腋窝另见稍大淋巴结，脾大。整合患者病史，出血、淋巴结肿大，脾大，需要高度警惕AL，尤其是淋系肿瘤。、辅助检查：血常规提示：贫血，血小板减少，白细胞计数增高伴淋巴细胞及单核细胞比例升高。此血常规示AL可能性非常大。3、血片及骨髓涂片：阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，大小不一，圆形、椭圆形，胞核圆形或椭圆形，偶见凹陷。染色质厚实，核仁隐约。胞浆少，胖子穿小衣。此细胞是原幼淋巴细胞。综上，结合病史及细胞形态，考虑为ALL。MPO及PAS不可或缺。最终需要结合免疫分型、染色体及ALL的NGS套餐综合诊断。
常晓鹏-医院：
0.3.31：
今日病例：患者男，30岁，因周前无诱因全身出现散在红疹就诊，予口服药物后红疹消退，1周前大腿内侧出现紫色瘀斑，全身散在出血点，牙龈偶有少量出血。CT可见纵隔及两侧腋窝见稍大淋巴结，脾大。血常规检查白细胞数量升高，中度贫血，血小板重度减少，仪器分类以淋巴细胞、单核细胞为主，符合AL血象特点。外周血涂片可见原幼细胞，形态同髓片。骨髓增生极度活跃，原幼细胞为主，所见原幼细胞胞体大小不等，圆或椭圆形；核染色质粗糙，有厚实感，核仁隐约可见；胞浆量少，色蓝。细胞呈聚集状分布，涂抹细胞易见。结合病史及细胞形态综合考虑ALL。建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
高晓鹏-医院：
30岁青年男性，因“患者全身瘀斑1周”入院，主要临床表现是出血。CT纵隔及两侧腋窝另见稍大淋巴结，脾大，首先考虑淋系肿瘤。
我院血常规高白两低，白细胞以淋巴及单核的计数、比例增高，中度贫血，血小板极度减少，提示AL可能，必须复片确认。
血片及骨髓涂片见清一色异常细胞，胞体大小不等，圆形或椭圆形，胞浆少，胖子穿小衣，胞核圆或椭圆形，偶见凹陷，染色质厚实，核仁清楚，判读为原幼淋巴细胞或淋巴母细胞瘤细胞。涂抹细胞极易见。
综上，结合病史及细胞形态，考虑为ALL，需要结合免疫分型、染色体及分子生物学检查综合诊断。
形态虽然看起来很规矩，但是猜测此患者不是Ph阳性的B-ALL就是T-ALL。
王珏-医院：
今日病例，青年男性，因“患者全身瘀斑1周”入院。患者周前无明显诱因下出现全身散在红疹，于皮肤科就诊，予咪康唑万用+依巴斯丁口服，后红疹消退，1周前左侧大腿内侧出现一紫色瘀斑，全身散在出血点，牙龈偶有少量出血，CT纵隔及两侧腋窝另见稍大淋巴结，脾大。总的来说，患者血小板减少，淋巴结和脾脏肿大，考虑血液系统肿瘤、
血常规白细胞增高，贫血，血小板减少，机器分类淋巴单核增高，考虑AL血象，需镜检确认。
原幼细胞形态，胞体外形规则，胞浆少见，蓝色，核圆形，核染色质粗颗粒状，核仁可见，涂抹细胞可见。
综上考虑，ALL，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查
张建富老师评析
细胞化学染色：
各类检查报告
张建富老师评析：
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学:1.ALL.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:T-ALL三、细胞遗传学:
常规染色体示正常。四、分子生物学检查，HOX11L阳性。综上所述，该患者T-ALL！今天终于看到一例T-ALL了。尽管近10年来已有大量关于T-ALL细胞遗传学机制的研究，以发现非重叠的遗传学亚型以及进行危险度分层，但目前还没有精准特异的可用于T-ALL的染色体检测方法，并且染色体的预后意义仍有争议。一、简要病史分析：
患者为青年男性，因“患者全身瘀斑1周”入院，后出现瘀斑，这与血小板减少有关。即出血现象。CT纵隔及两侧腋窝另见稍大淋巴结，脾大，首先考虑淋系肿瘤。尤其是T细胞淋巴瘤/白血病多表现为脾肿大。二、外周血常规分析，
血常规白细胞总数增高，机器分类白细胞以淋巴及单核比例增高，中度贫血，血小板极度减少，符合AL特征，当然必须复片确认。三、细胞形态分析，
血片及骨髓涂片见清一色异常细胞，该类细胞胞体中等大小，且大小不等，多规则圆形或椭圆形，胞浆少，胖子穿小衣，胞核圆或椭圆形，偶见凹陷，染色质厚实，核仁清楚，为原幼淋巴细胞或淋巴母细胞瘤细胞形态特征，涂抹细胞极易见。四、综合以上阐述：细胞形态诊断ALL应该是正确的。至于最终是T-ALL，我们的经验是T细胞多不规则，拖尾现象明显，而本患者细胞较规则，根据细胞形态真没想到是T-ALL。
主编
王蓉，女，副主任检验师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，主管技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
形态学之家
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