摘要
淋巴瘤在猫中是最常见的肿瘤之一，并且可以通过解剖学和组织学进行分类。猫的淋巴瘤有出现在消化道、纵隔、淋巴结、淋巴结外，还有有多中心性、白血病的等形式。尽管猫的淋巴瘤种类很多，但是向腹膜转移的淋巴瘤少有报道。腹膜无淋巴组织，因此，淋巴瘤转移的机制尚不清楚。在人医中，有提出淋巴瘤细胞从消化道淋巴扩散，经过腹膜皱褶和韧带进行转移。与继发性肿瘤相比，腹膜发生原发性肿瘤的可能性很小。
目前，已报告的3例猫腹膜淋巴瘤病中，没有关于其超声特征的描述。因此，本文的目的是描述猫腹膜淋巴瘤的超声特征，并阐述这种罕见的消化系统淋巴瘤表现。
临床病例报告
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病例一
1.背景
5岁、家养、短毛、去势公猫、有急性嗜睡史。体格检查中唯一发现的异常是腹部有可触知的肿块。血常规和生化无特异性发现，有轻度应激性淋巴细胞减少（0.×/L[1.5-7]）和肝酶活性轻度升高（ALT96U/L[6-83]和AST96U/L[26-43]）。
2.超声结果
在空肠末端至回肠，出现了弥漫性同轴对称的肠壁增厚（空肠壁增厚最大至12mm；正常2.8mm），正常壁层消失，肠壁回声和局部蠕动降低（图1A）。肿块没有导致机械性阻塞；但是，在其肠系膜边界的浆膜边缘出现高度不规则的形态，并出现遍布整个肠系膜的大量异常增厚的低至无回声组织（图1B,C）。另外，在内脏和腹膜壁层表面出现了多个离散的低回声小结节和斑块样病变。腹膜脂肪高回声且衰减增加，在腹腔内发现了中等体积的无回声的液体。肠系膜和回肠淋巴结轻度至中度扩大（宽度最大至12mm；正常值5mm），圆形，并在回声性上表现出异质性至弥漫性降低。肾脏肿大（长51-56mm），边缘不规则，实质回声中等弥散、散点状增强；皮质髓质界限不清晰。没有发现其他的腹部异常。
图1-（病例1）5岁猫的腹部超声图像，有消化道肿块和腹膜转移。
A、空肠末端段严重增厚，肠壁结构消失。
B、弥漫性和广泛的低回声肠系膜增厚，与异常增厚的空肠壁相连。
C、壁腹膜多发低回声结节/斑块。
3.组织学检查
经主人同意，在超声检查当天进行安乐。尸检时收集样品进行组织病理学。肠道肿块显示：浆膜、肌层和粘膜下淋巴样组织出现广泛浸润，粘膜出现多个浸润灶。其主要细胞类型是圆形细胞，有中度嗜酸性的胞质，其细胞核呈不规则卵圆形。细胞核具有小的染色颗粒和突出的大核仁。还发现异核细胞增多，有丝分裂率升高（每10个高倍视野中40）。肠系膜、肠系膜淋巴结、肾皮质也被与回肠相同的非典型淋巴细胞密集浸润。免疫组织化学染色显示有少量CD3阳性T细胞，肿瘤细胞高表达B细胞标志物CD20，诊断为大B细胞淋巴瘤。肝脏和脾脏未受累。
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病例二
1.背景
11岁家养绝育母猫，近期出现食欲不振、异常安静、体重下降（BCS2.5/9）来就诊。体格检查发现呼吸频率增加（44br/min）、轻度脱水、粘膜苍白和腹围增大。院内PCR检测显示FeLV阳性、FIV阴性。血液学检查结果为中度贫血（RBC3.2×/L[5-10]），中度可再生（RETIC1.4％）和应激性淋巴细胞减少症（0.54×/L[1.5-7]），还存在轻度低蛋白血症（57g/L[60–80]）。
2.超声结果
在腹部中部，有一段约30毫米的空肠，呈现出弥漫和轻度不对称，但同轴的肠壁增厚（空肠厚度达16毫米）。肠壁回声的普遍降低，正常肠壁的高回声和低回声分层交替出现的形态改变但未消失。无肠道机械性阻塞的影像。肠系膜大面积增厚，伴有低回声的良好血管化组织，但没有离散的结节性病灶或腹膜病变。还出现高回声、强衰减的肠系膜脂肪以及少量无回声的腹膜液。未发现淋巴结肿大或其他腹部异常。
3.细胞学和组织学检查
超声引导下对肠道病变进行细针抽吸，结果呈现出一个以中等密度的嗜酸性粒细胞为背景，含有丰富淋巴腺体的混合淋巴细胞群。主要由中等大小的淋巴样细胞（67％；1.5-2.5倍RBC直径）组成，其细胞质部分为嗜碱性、细胞核圆形或稍裂核、核染色质粗糙、核仁较大且突出。偶见有丝分裂。基于这种非典型淋巴群，怀疑为淋巴瘤。该猫在接下来的几天里恶化，进行了安乐和尸检。肠道肿块的组织病理学显示浆膜、肌层和粘膜下淋巴样组织被广泛浸润，固有层出现弥漫性浸润。主要的细胞类型是小淋巴细胞，其嗜酸性胞浆很少，细胞核浓染。免疫组织化学结果显示弥漫性小细胞群CD3阴性，细胞质中CD20中等表达，这与诊断B细胞淋巴瘤结果一致。肠系膜淋巴结的组织病理学检查显示良性增生反应，肝和脾未受累。
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病例三
1.背景
6岁去势缅因，从马来西亚托运至新西兰以来，已经出现1个月的慢性腹泻，在此期间还出现了食欲不振以及体重减轻。体格检查BCS3/9，腹部触诊有多个小肿块。血液学结果出现轻度贫血（PCV24％），应激性白细胞变化：轻度中性粒细胞增多（10.4×/L[1.48-10.29]）和轻度淋巴细胞减少（0.81×/L[0.92-6.88]）。
2.超声结果
在中腹部背侧发现了一个界限分明，不均匀的低回声团（约47×36mm），并包围头侧肠系膜动脉（图2A）。此外，位于右腹部尾侧有一空肠段（长度为50mm）表现出严重弥漫的对称同轴性肠壁增厚（13.3mm），肠壁结构消失（图2B），受牵连的肠段其粘膜边缘不规则。没有发现机械阻塞的迹象。肠系膜脂肪呈中度高回声，并含有大量异常增生的低回声组织和少量离散结节灶（图2C）。脾脏内膜上也出现低回声斑块状组织，有极少的无回声的腹膜液，没有发现淋巴腺病以及其他腹部异常。
图2-（病例3）6岁猫的腹部超声表现为消化道肿瘤和腹膜转移。
A、界限清晰的不均匀肿块浸润了肠系膜根部并且包裹着肠系膜血管。
B、空肠壁弥漫增厚，壁分层消失，粘膜溃疡。
C、广泛低回声肠系膜增厚。
3.细胞学检查
细针抽吸物主要为淋巴细胞（约70%），它们比嗜中性粒细胞大，其细胞核呈圆形或不规则，并带有染色颗粒，核仁不清晰，细胞质有少量嗜碱性颗粒，
通常含有几个小的透明液泡。偶尔出现有丝分裂像，背景以淋巴腺体为主。空肠肿块的细胞学检查发现大量混合性淋巴细胞以及散在的浆细胞；在这些样品中，大淋巴细胞也占主导地位，与肠系膜的结果相似。此病例未进行组织病理学和免疫组织化学检查。
4.随访
超声诊断后的3个月期间使用COP化疗方案进行了治疗，最后一次随访其临床表现已经正常。医院产生较大应激，主人停止了进一步的化疗。
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病例四
1.背景
9岁去势金吉拉出现嗜睡和厌食症1天以上。体格检查触诊发现双侧肾脏肿大形态不规则，腹部头侧有肿块。生化检查结果，BUN轻度升高（11.3mmol/L[3.6–10.7]），钠轻度降低（mmol/L[–]）。PCV25％（24％-40％）和TP80g/L（58–80g/L）。全血细胞计数显示应激性白细胞变化，轻度中性粒细胞增多（15.36×/L[1.48-10.29]），轻度淋巴细胞减少（0.73×/L[0.92-6.88]），轻度单核细胞增多（15.363/L[1.48-10.29]）和轻度嗜酸性粒细胞增多症（0.01×/L[0.17-1.57]）。
2.超声结果
胃底部出现严重的弥漫，低至无回声的肠壁增厚，正常肠壁结构完全消失，并出现了不规则或溃疡性的粘膜边缘（图3A）。从胃肿物的浆膜表面至大网膜均出现异常的低至无回声的组织（图3B），并且在肠系膜的前中部中出现多个散在至连结的斑块状/结节状灶（图3C）；在肝脏内膜上也发现了多个相似的影像。腹膜脂肪的回声强度增加，出现少量游离腹膜液。肾脏中等肿胀（54-56mm），中度高回声，双侧包膜下缘无回声。未发现淋巴结肿大或其他腹部异常。
图3-（病例4）9岁猫腹部超声表现为胃部肿块和腹膜转移。
A、胃壁严重增厚并伴壁层消失。
B、从胃浆膜表面延伸到邻近大网膜的异常低回声组织。
C、大网膜内出现多个低回声结节和斑块。
3.细胞学检查
在超声引导下对胃肿物，网膜和肾脏进行细针抽吸。胃肿块由大的圆形离散单核细胞（4-6倍RBC）组成，其细胞质呈轻度空泡以及嗜碱性，染色质呈圆形至不规则内含有点状颗粒。大网膜涂片显示有大量大圆形细胞，形态类似于胃肿块中所述。左肾的样品中也存在类似的非典型大圆形细胞。该病例未进行组织病理学和免疫组织化学检查，但诊断为转移性大细胞淋巴瘤。
4.随访
这只猫在超声诊断后的第3天，死于淋巴瘤转移而并发的心脏疾病（心超诊断为肥大型心肌病）所引起的进行性肾衰竭。
讨论
猫的腹膜淋巴瘤病超声检查，常见的发现包括具有：壁层结构消失，消化道壁肿胀，伴有增厚的，低回声的病灶，或分布在整个肠系膜或大网膜的异常组织以及少量腹膜积液。所述的3例肠肿瘤（病例1-3）均为局部弥散、非阻塞性的，而胃肿瘤（病例4）则是局部弥散的和远心性的。这些结果可作为类似超声检查的参考。
在14例猫继发性腹膜恶性肿瘤的报告中，有11例恶性癌症，2例淋巴瘤病和1例肉瘤病。这三类均为恶性癌变。其超声检查结果报告中，所有病例均出现腹膜肿块（在整个腹膜的大网膜或肠系膜出现小的低回声圆形肿块），以及体积不同的腹膜积液。其中6例淋巴结肿瘤、2例腹膜肿瘤、1例内脏性腹壁肿瘤，此外，有11例在腹腔器官中发现结节肿块。
猫淋巴瘤最常见的是消化道淋巴瘤，占所有肠道肿瘤的55％。前3例淋巴瘤案例与消化道淋巴瘤有关。所有报告的腹膜淋巴瘤病病例均起源于消化道淋巴瘤。消化道淋巴瘤的组织病理学分三个等级：低度（LGAL，经治疗可预后良好）、中度（IGAL）和高度（HGAL，预后较差）。B细胞淋巴瘤与IGAL和HGAL相关，人医中，B细胞淋巴瘤已被认为是发展为腹膜恶性肿瘤的最常见的消化道淋巴瘤。前文描述的两个案例中免疫组织化学结果确诊为B细胞淋巴瘤，印证了这一说法。因此，猫B细胞消化道淋巴瘤可能与腹膜淋巴瘤病有关。当然，这一假说还需大量样本来验证。
根据所描述的超声检查结果需要与以下疾病进行鉴别诊断：腹膜癌、继发于猫传染性腹膜炎（FIP）的肉芽肿性腹膜炎、肉瘤病、腹膜原发性肿瘤（例如间皮瘤）、胰腺炎、慢性腹膜炎或创伤性疤痕组织。腹部癌变是腺癌的腹膜扩散，最常见于胃肠道，胰腺及卵巢。消化道腺癌的超声检查结果与消化道淋巴瘤不同，消化道腺癌通常表现为独立单一的，远心性的/不对称的或环状的狭窄肠道病变，或胃壁增厚、假性分层。当恶化癌变时，在整个肠系膜中均可见低回声结节灶。潜在的鉴别点包括淋巴瘤病例中的肾脏病变，在消化道癌中不常见。有2篇文献中描述了肠道受累的猫传染性腹膜炎，发生率为17％-19％，在结肠内或回肠-结肠交接处出现单一壁肠肿块，以及肠壁弥漫性增厚。在FIP中，腹膜超声的具体特征尚未得到很好的描述，但根据作者的经验，在整个肠系膜和腹膜内表面可以看到异常的低回声组织（通常表现为连续的增厚的片状结构）。这一结果被认为与FIP描述的组织学报道的纤维性浆膜炎/腹膜炎相对应。恶化癌变、FIP的肠系膜超声检查结果与淋巴结肿大相似，但是，当存在局部弥散性无梗阻的肠肿块或灶性弥散性远心的胃肿块，且其壁层结构消失，则怀疑淋巴瘤病。另一个要考虑的是年龄，在这些腹膜淋巴瘤的案例中，猫的平均年龄为7.8岁，而报告的恶性癌变和FIP的平均年龄分别为12.7岁和3-16个月。
区分淋巴瘤和腺癌对于治疗和预后十分重要。B细胞消化道淋巴瘤的治疗涉及化疗，预后一般较差。据报道，即使存在恶性癌变，通过手术切除治疗的消化道腺癌，其平均生存时间为天。因此，重要的是要在超声检查发现肠肿物和腹膜受累的情况下进行明确的诊断。
超声检查是诊断犬猫肠道疾病的主要手段，而人医上依赖于CT结果来诊断。已报道的3种人腹膜继发性恶性肿瘤的CT结果的差异包括：恶性癌变出现多个局部淋巴结肿大的小结节、肉瘤病肿块的异质性、淋巴瘤的肿块呈均质弥散性。另外，与淋巴瘤病相比，恶性癌病通常存在大量的游离腹水。尚无描述猫淋巴瘤病的CT结果。
在本病例报告中，4例中有2例通过组织病理学诊断为消化淋巴瘤病。第三和第四例通过细胞学分析进行诊断。缺乏组织病理学结果和免疫组化结果限制了对该病的进一步研究，然而，目前普遍认为细胞学结果以及典型的超声检查结果足以对腹膜淋巴瘤进行诊断。
译自：KeatonR.S.Morgan，CourtneyE.North，DevonJ.Thompson.《JournalofVeterinaryInternalMedicine》17January.p
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图文
唐嘉荩
编辑、排版
栾佳帧
审核
郑军
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