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病例提供者：冷医院
总结：陈雪艳深医院
审校：陈医院
病史摘要：患者，女，81岁。既往高血压病史，右侧股骨头置换术后。主诉乏力、纳差半月，加重伴憋气1天，发热。T37.5℃，P76次/分，R19次/分，Bp/65mmHg，神志清，精神不振，浅表淋巴结不大，全身未见出血点，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律不齐，腹平软，剑突下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。门诊以“贫血、血小板减少”收住院。
血常规：
尿常规：
生化结果：
凝血结果：
肿瘤标志物结果：
甲状腺功能结果：
骨髓涂片：
外周血涂片:白细胞数无明显减少，幼粒幼红可见。原始细胞比例为1%。
骨髓形态报告：
1、取材、涂片、染色良好；2、骨髓增生明显活跃，G/E=1.58/1；3、粒系增生活跃，可见双核粒细胞；4、红系增生活跃，幼红细胞可见核畸形。成熟红细胞大小不等；5、淋巴细胞占5.5%；6、分类不明细胞占52%，该类细胞胞体大，圆形、椭圆形，可见伪足突起；胞核大，圆形、椭圆形，核染色质紫红色粗粒状，核仁1-3个；胞浆量少至中等，染蓝色或深蓝色，无颗粒，可见空泡。易见双核细胞，可见三核及多核胞体巨大细胞，篮细胞易见。该类细胞细胞化学染色：MPO阴性；CE阴性；α-NBE阴性；PAS可见4%的粗颗粒状阳性；7、全片共见36个巨核细胞，易见单圆核与多圆核巨核细胞。血小板散在可见。
外周血涂片:白细胞数无明显减少，幼粒幼红可见。原始细胞比例为1%。
流式结果：
骨髓活检：
染色体结果：
总结：
形态上高度怀疑淋巴瘤的病例，通过MIGM综合诊断，结果是AML-M5。这些形似淋巴瘤细胞的双核或三核的巨大细胞为原始单核细胞。真相大白之后免不了重复那句话：一切皆有可能！血液肿瘤综合诊断很重要！
病例聚焦：
一、诊断：AML-M5
二、诊断分析:
一般临床特点及细胞形态特点和细胞化学染色：
出血是常见的表现。也常见髓外肿块，皮肤和牙龈浸润及中枢神经系统（CNS）侵犯常见。原单核细胞胞体大，胞质丰富，中度或强嗜碱性，可有伪足形成。可有散在细小嗜天青颗粒和空泡。原单核细胞胞核通常圆形，染色质纤细丝网状，有一个或多个大而显著的核仁。幼单核细胞的胞核较不规则，呈轻微扭曲形态。胞质通常弱嗜碱性，有时见较明显的颗粒。偶尔有大嗜天青颗粒和空泡。急性原单核细胞白血病Auer小体罕见[1]。
细胞化学：大多数病例的原单核细胞和幼单核细胞非特异性酯酶强阳性。高达10%-20%的急性原单核细胞白血病非特异性酯酶阴性或极弱阳性。其中一些病例可能需要做免疫表型分析来确定是分化的单核细胞。典型的原单核细胞髓过氧化物酶阴性。幼单核细胞可呈现一些散在的阳性[1]。
三、鉴别诊断：
急性原单核细胞白血病主要鉴别诊断包括AML无成熟迹象型，AML-微分化型和急性巨核细胞白血病。髓外髓系（原单核细胞型）肉瘤可能与恶性淋巴瘤或软组织肉瘤混淆。偶尔有病例类似幼淋巴细胞白血病。通过免疫表型分析和细胞化学容易加以区分。急性单核细胞白血病主要鉴别诊断包括慢性粒-单细胞白血病，急性粒-单核细胞白血病和细颗粒型急性早幼粒细胞白血病（APL）。这可以通过染色良好的涂片加以区分。与慢性粒-单核细胞白血病的鉴别诊断非常要紧，有赖于准确地确认幼单核细胞并将它们算作原始细胞之内。APL异常早幼粒细胞MPO和CAE强阳性，而单核细胞弱阳性或阴性[1]。
参考文献:
[1]周小鸽，陈辉树．译．[美]StevenH.Swerdlow，EliasCampo，NancyLeeHarris，等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，．
病例提供者：
冷梅，医院检验科，主管技师。本科毕业。医院检验科细胞室进修骨髓细胞形态学一年。已发表核心期刊论文4篇，参与编写著作2部。现从事骨髓细胞形态学，血片复检及新员工培训和实习生带教工作。
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（责任编辑：医院）
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