伴随着人们自我健康意识的提高及CT诊断技术的进步，越来越多的肺结节被较早发现。多数人听到检查出肺结节的最常做法是立刻拿出手机百度“肺结节”，然后立马出来一群肺结节的介绍，看完后云里雾里不太懂，只记住了可能是早期肺癌，从此就成了心病，开始四处就诊。下面从风湿免疫科角度针对肺结节进行一个科普介绍，希望大家客观认识肺结节。
1.何为肺结节？
肺结节，在肺部影像表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或者亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性。
1）根据肺结节大小不同进行分类：直径5mm称为微小结节；直径5mm-10mm称为肺小结节；直径11mm-30mm称为肺结节。
2）根据胸部CT判断是否存在磨玻璃密度成分，可将肺结节分为：纯磨玻璃结节、实性结节和部分实性结节。
2.肺结节一定是肺癌吗？
肺结节不一定是肺癌。有报道称首次通过体检或肺癌筛查项目做胸部CT发现的肺部小结节，约95%以上都为良性，且良性的肺小结节是不需要临床干预，更不需要外科手术处理的。肺结节只是一种影像学诊断，并非临床疾病诊断，其病因多种多样：可能是感染或非感染导致的炎症、肉芽肿，可能是良性的肿瘤或血管畸形，也可能是众人谈之色变的肺癌。前两者被称为良性结节，而后者则被称为恶性结节。
3.风湿病中良性肺结节的疾病介绍
3.1结节病
结节病是一种病因未明的全身性肉芽肿疾病，通常累及多个系统或器官，临床以呼吸系统受累最为常见，常表现为双侧肺门淋巴结肿大和肺内浸润。多数结节病患者预后较好，甚至可自行缓解。
目前临床诊断结节病大多基于以下3项标准:有特征性临床表现，受累部位病理检查结果提示非干酪样坏死性上皮样细胞性肉芽肿性炎，且需排除其他已知原因的肉芽肿性疾病。
（1）结节病的特征性临床表现：30%～53%的结节病患者可出现呼吸系统症状，27%～53%可出现咳嗽，18%～51%可出现呼吸困难，9%～23%可出现胸痛。多数结节病患者表现为亚急性或慢性特征，少数患者急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大、关节炎及结节性红斑，伴发热和肌痛，也称之为L?fgren综合征。结节病患者可无症状，也可出现疾病进展及疾病复发。当疾病进展时，可出现肺功能不全、肺纤维化甚至心脏受累导致死亡，如心律失常导致的心脏骤停和(或)心肌炎引起充血性心力衰竭。部分临床特征具有结节病高度特异性，具有诊断意义，包括L?fgren综合征、狼疮、Heerfordt综合征。其他与结节病密切相关的临床特征还包括“无B症状”(出现发热、盗汗及体重减轻)的双侧肺门淋巴结肿大。
（2）高度提示结节病诊断的影像学特征表现包括:胸部X线、CT或正电子发射型计算机断层显像(PET)检查提示双侧肺门肿大;淋巴管周围结节;中枢神经系统MＲI扫描出现钆增强;X线、CT或MＲI检查提示溶骨、囊肿及穿孔病变，骨小梁出现;镓(67Ga)扫描和PET检查提示腮腺摄取增多。此外，肺上叶或弥漫性浸润影，支气管周围增厚，2个及以上的胸外淋巴结增大，MＲI、PET或67Ga扫描提示心脏炎性活动增加，CT、PET或MＲI检查提示肝脏或脾脏增大或出现结节，67Ga扫描、PET或MＲI检查提示骨炎性改变也提示结节病诊断可能。而第七对颅神经麻痹、治疗反应性肾衰竭、治疗反应性心肌病或房室传导阻滞及无明显诱因的自发性或触发性室速也提示结节病可能。
（3）高度提示结节病的体征包括:狼疮、葡萄膜炎、视神经炎及结节性红斑;提示可能结节病诊断的体征包括:紫红色皮损、皮下结节、巩膜炎、视网膜炎、泪腺肿胀、喉镜直接活检肉芽肿性病变、腮腺对称性肿大及肝脾肿大。其他高度提示结节病的检查结果包括:高钙血症或高钙尿症伴维生素D代谢异常。可能提示结节病的诊断包括:左心室射血分数降低、血管紧张素转化酶水平增高、肾结石(钙成分为主)、支气管肺泡灌洗液(BLAF)的淋巴细胞增多或CD4+/CD8+T淋巴细胞比值增高、碱性磷酸酶(ALP)高于3倍正常参考值上限及青年或中年时期出现新发的三度房室传导阻滞。
（4）结节病患者胸部CT典型特征包括:双侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，支气管血管束周围、胸膜下和(或)小叶间分布的实性结节，肺内网状结节影，中上肺野分布为主的肺实变渗出影。而部分结节病的非典型胸部CT表现包括:单侧肺门、孤立性前或后纵隔、心缘旁淋巴结肿大，孤立性空洞影，单纯磨玻璃结影，马赛克征，胸膜病变(如胸膜增厚、胸腔积液、气胸)，合并肺曲霉球，大结节，星云征等。结节病患者的肺功能结果无明显一致性，可以出现正常、限制性或阻塞性通气功能障碍。结节病患者的弥散功能降低与肺受累程度一致，而当其出现非等比例降低时，则需排除是否有PH形成。
（5）其他器官及系统结节病受累结节病肺外器官受累以皮肤最常见，可出现冻疮样皮疹、皮下结节、结节红斑等。
（6）结节病的病理特征：典型的肺结节病肉芽肿表现为致密非干酪性肉芽肿团块，内部由类上皮细胞和多核巨细胞构成，外缘围绕T淋巴细胞，是结节病确诊的重要依据。结节病诊断需排除“感染”因素导致的肉芽肿，可通过微生物染色及培养结果判断。肺结节病肉芽肿常见于支气管粘膜下，沿气管血管束、淋巴管内沿小叶间隔和脏层胸膜分布。肺结节病肉芽肿可有局灶性坏死性改变，一般不出现广泛分布。
3.2其他可出现肺结节的风湿免疫病
（1）类风湿关节炎：患者的肺部可出现类风湿性肺结节，即两肺有大小不等的多发结节，直径可达0.2～7cm，大结节常散在分布，细小结节弥漫性分布。结节偶尔多发，类风湿肺结节轮廓清楚整齐，常位于胸膜面和胸膜下，可形成空洞，无钙化，有融合趋势。此外，矽肺患者合并类风湿性关节炎，可以在矽肺病变的基础上肺野周边成批出现边缘整齐的多发圆形结节影，直径0.5～5cm，偶可单发，结节影可发生的非常突然迅速，与矽肺结节融合形成的团块状纤维化不同，称为Caplan综合征。
（2）抗中性粒细胞抗体(ANCA)相关性血管炎：包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。肉芽肿性多血管炎最常见的肺部影像表现为结节和肿块影，中央常伴有空洞，有文献报道90%的GPA患者可出现结节或肿块，部分病例为多发结节，并多呈双侧分布，结节周围出现环状磨玻璃阴影即“晕轮征”与周围肺实质出血有关；此外磨玻璃影及实变影也是GPA常见影像表现，可能由肺泡出血或感染引起。显微镜下多血管炎的肺部受累最常见的CT表现有磨玻璃影，其他还包括网格状影、小叶间隔增厚、蜂窝状改变及牵拉性支气管扩张等。嗜酸性肉芽肿性多血管炎累及肺部，其胸部CT可见两肺多发磨砂玻璃影及外周小结节影，支气管黏膜及经支气管镜肺活检提示嗜酸粒细胞血管外浸润,可伴有血管炎及嗜酸粒肉芽肿形成。
（3）IgG4相关性疾病(IgG4-RD)：可以累及肺部，其肺部受累的影像学可以表现为实性结节型，类似原发性肺癌；也可表现为支气管血管束型，表现为支气管血管束和小叶间隔增厚，类似于结节病；亦可以表现为圆形磨玻璃影型，以多发圆形磨玻璃影为特征，类似于细支气管肺泡癌。因此，其影像学表现缺乏特异性，需要结合组织病理学与恶性肿瘤、其他弥漫性实质性肺疾病相鉴别。其基本病理学改变包括淋巴浆细胞性炎症浸润、不同程度的组织纤维化及闭塞性静脉炎三大特征。
（4）其他自身免疫病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、硬皮病等，结合自身原发病的特点，鉴别并不困难，但需要予以重视。
总结
当肺CT发现有肺结节出现时，没必要一直盯着“肺癌”，应该结合患者的肺外临床表现、肺部影像学特点和组织病理学等多角度进行综合判断，随着高分辨率CT，越来越多的肺结节被发现，但，“肺癌”的可能性越来越小。
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