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淋巴瘤形态多样性欣赏合集（）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
01-03-31病例
患者汤某某，男性，年龄73岁，因“上腹不适两月余，加重伴尿黄一月”入院。患者00-11-0无明显诱因下上腹部不适，为间断隐痛，进食后加重，医院拟行胆囊切除术，术前腹部CT提示胰头占位，医院进一步检查，腹部CT提示：胆囊结石、胆囊炎，胰头周围占位，腹腔、肠系膜、腹膜后多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液、腹腔积液，00-11-3行腹膜后淋巴结及胰腺穿刺活检，11-4病理报告提示：查见恶性肿瘤细胞，倾向为淋巴造血系统肿瘤。1-05左右患者感上腹痛较前明显，向腰背部放射，伴尿黄，呈浓茶样，自服双氯芬酸钠止痛，效果不佳。后出现全身皮肤巩膜黄染，医院查肝功能：TBIL0.5umol/l，DBIL.64umol/l，ALB40.57g/l，ALT94.94u/l，AST16.06u/l。腹部彩超：胆囊壁增厚、胆囊内异常回声，胰腺内回声强弱不一、不均匀、腹腔积液60mm。
现患者为求进一步诊治，至我院就诊，门诊拟“恶性淋巴瘤”收住入院。病程中，患者有上腹部不适，无发热盗汗、无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，小便色黄，食纳睡眠欠佳，近两月体重下降约15斤。平素身体健康。无高血压，无糖尿病，无肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史，有手术史5年前因心房纤颤行射频消融术，有胆囊支架植入史。体格检查：体温36.4℃,神志神志清楚，精神萎靡，查体合作。未见贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。腹软，腹部膨隆，上腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢及腹部未见散在出血点，双下肢有浮肿。
细胞形态学检查：
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老师们的讨论
刘苏婉-江苏医院：
今日病例，老年患者，因上腹不适加重，伴尿黄一月入院，腹部CT提示胆囊炎、胰头占位，上腹不适可能是由于胰腺和胆囊疾病引起，同时还有双侧胸腔及腹腔积液，病理提示胰头占位为淋巴瘤浸润可能，近期有体重的明显下降。血常规提示单核细胞比例增高，有贫血和血小板的减少，生化检查LDH增高、低蛋白血症、总胆红素、直接胆红素和间接胆红素增高，结合患者皮肤黏膜黄染。细胞形态见一类异常细胞，胞体中等偏大形态不规则，核染色质疏松细致有幼稚感，可见核仁；胞浆深蓝嗜碱无颗粒，可见少量空泡，考虑为淋巴瘤细胞。可根据比例报告淋巴瘤细胞白血病/淋巴瘤骨髓浸润，建议免疫分型、骨髓活检、分子生物学等检查
高晓鹏-医院：
老年男性“上腹不适两月余，加重伴尿黄一月”入院。11月开始上腹部不适，间断隐痛，进食后加重，往往是胆囊炎或者十二指肠溃疡，术前腹部CT提示胰头占位，往往提示恶性肿瘤。进一步检查腹部CT提示：胆囊结石、胆囊炎，胰头周围占位，腹腔、肠系膜、腹膜后多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液、腹腔积液，更提示恶性肿瘤且有侵润。行腹膜后淋巴结及胰腺穿刺活检病理报告示：查见恶性肿瘤细胞，倾向为淋巴造血系统肿瘤。后面患者感上腹痛较前明显，向腰背部放射，这是胆囊疼痛的典型表现，伴尿黄，呈浓茶样，有溶血表现。后全身皮肤巩膜黄染，总胆直胆升高，示肝细胞性黄疸，肝酶升高，有肝损。下肢浮肿与低蛋白血症有关，病程中近两月体重下降明显，恶病质，生化LDH升高，侵袭性淋巴瘤可能。血常规示淋巴单核计数增高，单核比例高，轻度贫血和血小板减低。血片见一类异常细胞，考虑为淋巴瘤细胞，仪器计入单核可能。骨髓见同样一类异常细胞，胞体较大，略不规则，胞浆深蓝，少量空泡，核形较规则，核染色质疏松，核仁清楚。综合患者的病理活检及临床表现，生化检查，形态学考虑淋巴瘤白血病可能大，结合流式、活检、分子生物学检查确诊。
陈锐-医院：
今日病例（3.31）：1、临床病史：老年男性，因上腹部不适伴尿黄入院。患者0年11月因无明显诱因出现腹部不适，间断疼痛。CT示：胰头占位，胆结石，胆囊炎，多发淋巴结肿大。胸腔及腹腔积液。故腹部疼痛与胰头占位及胆结石，胆囊炎有关。后来做穿刺活检示：倾向血液系统恶性肿瘤。1月5日，患者上腹部疼痛加剧，伴尿黄，浓茶状，服药无效。说明疾病有进展，尿黄与肝损有关。医院生化检查结果提示肝损，溶血性贫血，黄疸，低蛋白血症。B超示腹腔积液，应该与肿瘤浸润有关。患者目前有上腹部不适，体重减轻，尿黄精神差。结合病史，基本可以肯定患者侵袭性淋巴瘤可能性大。、辅助检查：血常规示：白细胞计数正常伴淋巴及单核细胞比例增高，贫血，血小板减少。这是真正的单核细胞增高吗？需要复片确认。生化结果示：低蛋白血症，乳酸脱氢酶及HBDH升高，胆红素升高，说明有肝损，肝细胞性黄疸。需要排除淋巴细胞增殖性疾病。3、血片及骨髓涂片：外周血及骨髓见一类异常细胞，胞体中等大小，圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，核染色质紧实，核仁清晰可见。胞浆深蓝色，未见明显颗粒。综上，结合病史及细胞形态，考虑为淋巴瘤骨髓浸润，若比例大于或等于百分之二十五，诊断为淋巴瘤白血病。最终需要结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查综合诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，上腹部不适两月，加重伴尿黄一月。腹部CT示胆囊结石，胆囊炎，胰头占位，多发淋巴结肿大，双侧胸腔，腹腔积液。病理示，查见恶性肿瘤细胞，倾向淋巴造血系统肿瘤。后患者上腹痛加重，尿黄，全身皮肤黄染，提示溶血，近月体重下降15斤。以上临床表现提示患者恶性疾病，且进展较快。血常规白细胞正常，贫血，血小板减少，机器分类单核增高，应是异常细胞计入。生化示肝损，LDH增高，肝细胞黄疸，蛋白低。外周血及骨髓可见异常细胞，胞体中等大小，胞浆少至中等，蓝色，偶见空泡，核圆形或欠规则，核染色质细致，核仁较明显，-3个不等。综上考虑，若异常细胞pox阴性，且病理明确淋巴瘤，骨髓异常细胞＞5%，可报告淋巴瘤细胞白血病。建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.淋巴瘤白血病.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。二、免疫分型:
CD5-CD10-成熟大B细胞淋巴瘤三、细胞遗传学常规染色体示复杂核型四、分子生物学:IGH、IGK重排阳性。五、病理报告:
00-11-3行腹膜后淋巴结及胰腺穿刺活检，
00-11-4病理报告提示：查见恶性肿瘤细胞，倾向为淋巴造血系统肿瘤，
00-1-01免疫组化
胰腺穿刺组织：CK(-)、CD0(+)、CD3(-)、Ki67(约80%+)、CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、TTF-1(-);
淋巴结穿刺组织：CD0(+)、CD3(-)、CD1(+)、Ki67(约80%+)、Bcl(约80%+)、CD30(-)侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向为弥漫大B细胞淋巴瘤。综上所述，该患者为弥漫大B淋巴瘤侵犯骨髓，且为淋巴瘤白血病。因细胞形态类似原幼淋细胞，可能有人诊断ALL，请注意根据临床该患者绝不是ALL。
一、简要病史分析：患者老年男性，月前患者上腹不适，CT提示胰头占位，是否为脾脏肿大引起？伴有多发淋巴结肿大，病理提示查见恶性肿瘤细胞，倾向为淋巴造血系统肿瘤，随着病情进展，1月前腹痛感开始加重，伴尿黄，呈浓茶样，与肝损和溶血有关。也符合淋巴系统疾病有关，比如生化检查总胆增高、直胆和间胆均增高。查体近月有体重减轻15斤，提示恶病质。二、实验室检查分析：血常规白细胞正常，正细胞轻度贫血，血小板减低，分类单核细胞增高，无疾病特异性，需要镜检查明机器分类单核细胞增多的原因。生化示低蛋白血症，肝细胞黄疸和溶血性黄疸均有，LDH增高，考虑与淋巴瘤相关。三、细胞形态分析：外周血异常细胞可见，形态同髓片。骨髓涂片：有核细胞增生活跃，异常细胞增高，该细胞胞体大小不等，形态较规则，胞浆量中等，深蓝色，部分可见空泡，核椭圆或有凹陷，核质粗糙，核仁1-个，该类细胞淋巴瘤细胞，形态倾向B细胞淋巴瘤（DLBCL）。估计比例≥5%。因此应该为淋巴瘤白血病。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-04-0病例
一、病史
患者张某，男，71岁，以“发现颈部包块3月”入院。患者于00年8月无意间发现颈部包块，约花生大小，00-09-16就诊于南医院，颈部彩超：双侧颈部低回声团，最大3.4×1.5cm，未行诊治。
后颈部肿块进行性增多增大，双侧腹股沟可触及小包块，质韧无压痛，食纳差，体重减轻，并伴有盗汗等不适。就诊于医院，于00-11-16行颈部淋巴结穿刺，免疫组化结果：肿瘤细胞：CD0（+），CD79a（+），Pax-5（+），CD19（部分+），CD43（+），Bcl-（约90%+），Bcl-6（+），CD10（-），MUM1（+），C-myc（约60%+），CD5（+），CD3（背景+），Ki67（约90%+），P53（散+），CD30（-），原位杂交EBER（-）。CT示：肝、脾脏体积增大；双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋窝、纵隔内、肝门、腹主动脉旁及肠系膜根部见多枚肿大淋巴。为进一步治疗收住入院，
病程中，患者精神尚可，食纳差，无发热，偶有盗汗，体重近两个月减轻11Kg。查体：颈部及双侧腹股沟浅表淋巴结可触及，较大约鸡蛋黄大小；肝脾肋下未触及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
严妍-江苏医院：
1.病史：考虑为淋巴瘤？白血病？转移癌？无压痛的肿大淋巴结多有恶性可能，因未治疗，淋巴瘤B症状更加明显！免疫组化已提示三打击B细胞淋巴瘤可能！且病情进展较快！
.血象：三系基本正常，单比例略高！
3.生化：肝功能异常，球蛋白及微球蛋白略升高，糖脂偏高，LDH明显升高！
4:髓象：见巨大异常细胞，圆形或卵圆形，胞浆丰富，无颗粒；胞核类卵圆形，稍有不规则，染色质部分疏松，部分粗糙或呈粗条索状，核仁清晰可见-3个！似原幼细胞样，建议pox+pas先染色看看性质，保证大方向不能错！
5.结合免疫组化Bcl-（约90%+），Bcl-6（+），C-myc（约60%+）这样的结果考虑DLBCL可能，建议结合流式，骨髓病理，基因，染色体进一步分析诊断！
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，71岁。主诉:发现颈部包块3月。病史(略)。血常规：白细胞4.5×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。体格检查：精神尚可，食纳差，无发热，偶有盗汗，体重近两个月减轻11Kg，颈部及双侧腹股沟浅表淋巴结可触及，约鸡蛋黄大小，肝脾肋下未触及。图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体多偏大，胞核圆、类圆形，可见凹陷、切迹，核染色质疏松，有厚度感，核仁1－3个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、灰蓝色，偶见空泡、空晕及嗜天青颗粒，一细胞内偶见类Auer小体，图片中粒、红两系细胞可见，血小板小簇、散在可见，图片中偶见散在蓝、淡蓝色浆质体，细胞形态结合患者临床CT示多发淋巴结肿大，肝、脾肿大，体重减轻，淋巴结穿刺免疫组化结果，生化LDH、HBDH明显增高，GLB增高(B?)，血常规血红蛋白降低考虑淋巴瘤(DLBCL?)骨髓浸润方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
刘岚-四川医院：
老年男性，无痛性颈部淋巴结肿大入院，盗汗、体重减轻，淋巴结免疫组化符合B细胞淋巴瘤，CT示全身多处淋巴结肿大，肝脾大，血常规提示血液病，生化提示血液病不能排除，血涂片及骨髓涂片可见大量异常细胞，似弥漫大B细胞淋巴瘤，估计比例大于5%，考虑淋巴瘤白血病，建议完善病理活检等相关检查。
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆市）：
今日病例：1、患者老年男性，3月前发现颈部包块3月，未行诊治。后颈部肿块进行性增多增大，双侧腹股沟可触及无压痛小包块，伴有体重减轻，盗汗等不适。临床表现提示淋巴瘤B症状，颈部淋巴结穿刺，免疫组化结果：根据组化结果考虑非生发中心来源的三表达DLBCL，ki67指数较高，提示恶性程度高。如果Fish发生MYC和BCL-或BCL-6基因重排，称为“双打击”DLBCL；若三者均发生基因重排，则称为“三打击”DLBCL；CT示：肝、脾脏体积增大；多发淋巴结肿大。病程中，患者无发热，偶有盗汗，体重近两个月减轻11Kg。查体：颈部及双侧腹股沟浅表淋巴结可触及，较大约鸡蛋黄大小；肝脾肋下未触及。综上临床：患者病程较长，且诊断明确，临床表现符合淋巴瘤特点。、辅助检查分析：血常规白细胞正常，轻度正色素贫血，血小板减少，分类单核增高，无特异性，生化肝损，高甘油三酯，球蛋白偏高，高LDH，低钠，与噬血细胞综合征相关。3、形态分析：异常细胞可见，该类细胞胞体大或巨大，胞浆量多，浅蓝色或深蓝色，偶见颗粒，核大，椭圆，可见凹陷，核染色质粗糙，核仁可见。考虑DLBCL。4、综上所述：淋巴瘤骨髓浸润，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.淋巴瘤骨髓浸润.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查大家注意，因该类细胞5%，因此诊断淋巴瘤骨髓浸润，而非淋巴瘤白血病。二、免疫分型:单克隆B占5.0%，提示大B细胞淋巴瘤。本报告告诉你们本患者为B细胞单克隆恶性疾病，且为大细胞淋巴恶性疾病。三、骨髓病理:据HE染色和免疫组化，符合B细胞淋巴瘤骨髓浸润。四、细胞遗传学:常规染色体示复杂核型。五、分子生物学检查:IGH重排阳性，TCR重排阴性。这也说明该患者为B细胞单克隆恶性疾病。一、简要病史分析，
患者为老年男性，3月前发现颈部包块3月，未行诊治，就是说患者医学知识欠缺。我们在诊断时要注意颈部肿块，比如枕后、耳后、锁骨上及腋下和腹膜后包块及纵膈等。该患者后颈部肿块进行性增多增大，双侧腹股沟可触及无压痛小包块，伴有体重减轻，盗汗等不适。临床表现提示淋巴瘤B症状。颈部淋巴结穿刺HE染色及免疫组化，根据组化结果应该为非生发中心来源的三表达DLBCL。ki67是指细胞的增殖速率，这说明该类细胞，即恶性细胞增殖速率非常高，即恶性程度高。假如FISH检测检测到MYC和BCL-或BCL-6基因重排，称为“双打击”DLBCL。若三者均发生基因重排，则称为“三打击”DLBCL。CT示：肝、脾脏体积增大；多发淋巴结肿大，这也充分说明该患者为恶性淋巴细胞淋巴瘤，至于亚型这样由肿大淋巴结或肿大脏器穿刺或活检病理决定。病程中，患者虽无发热，但有盗汗，且体重两月减低11Kg。这一点就充分说明该患者半年体重减轻10%以上，若体重半年之内减轻10%才具有重要临床意义。综上临床：患者病程较长，完全符合淋巴瘤特点。二、辅助检查分析：
血常规白细胞正常，轻度正色素贫血，血小板减少，分类单核增高，无特异性。复片有无异常细胞才是最重要的。因没提供，暂不知有无异常。生化检查，肝损，高甘油三酯，球蛋白偏高，高LDH，低钠血症，与噬血细胞综合征相关，且可能与淋巴瘤继发噬血有关。三、形态分析：
异常细胞可见，该类细胞胞体大或巨大，胞浆量多，浅蓝色或深蓝色，偶见颗粒，核大，椭圆，可见凹陷，核染色质粗糙，核仁可见。根据此细胞可以肯定该患者为淋巴瘤骨髓浸润，注意肯定不是髓系。因此考虑DLBCL。四、综上所述：
淋巴瘤骨髓浸润。至于是各种淋巴瘤这要由病理活检来决定。
细胞化学染色：
异常细胞POX阴性
异常细胞PAS阴性
各类检查报告：
01-04-06病例
一、病史
患者张某某，女，65岁，以“腹痛伴纳差乏力，恶心呕吐1月余”入院。
患者1月前感发热，诉自服过量感冒药及退烧药后出现腹痛，纳差乏力，恶心呕吐，至医院就诊，B超示（01-01-15）：轻度脾大。血常规示（01-1）：白细胞3.31*10^9/L，血小板47*10^1/L。予保肝、退黄、补液等治疗后未见好转。
现患者为求进一步治疗，收治我科。病程中，患者乏力纳差，恶心呕吐，偶有发热，大小便未见明显异常，体重减轻近10Kg。查体:神清，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未触及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
湖北医院-付春林：
老年女性，肝功能异常，有黄疸，蛋白降低，LDH明显增高，纳差乏力腹疼，体重减轻较多（10kg），提示恶性肿瘤，血常规三系减少，血片见原始细胞，骨髓片见较多异常细胞，背景中见淋巴腺小体，倾向淋巴瘤细胞，目测比值大于5％，考虑淋巴瘤细胞白血病可能性大，建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
江苏省医院-刘天艳：
今日病例讨论：患者，老年人，以“腹痛伴纳差乏力，恶心呕吐1月余”入院器械检查：B超提示脾轻度肿大。实验室检查：白细胞减低，血小板减低。LDH,TBIL,DBIL等结果升高。体格检查：体重减轻10Kg根据病史及实验室检查，抓住脾大、体重减轻，正细胞正色素性贫血，血小板减低，LDH,TBIL,DBIL等结果异常分析该患者存在恶性肿瘤疾病可能。细胞形态分析：血片见原始细胞。骨髓见异常细胞，胞体偏大，胞浆量中等，呈蓝色嗜碱性强，部分胞质中可见穿孔现象，核圆形类圆形，染色质粗糙，核仁隐约可见。从图片展示可见细胞背景中浆质体易见。综合考虑：若异常细胞≥5%，淋巴瘤白血病（倾向伯基特淋巴瘤）。建议骨髓活检、免疫分型及染色体进一步分析。
医院-唐云侠：
今日病历，患者一月前发热，体重减轻，脾轻度大，细胞圆或者椭圆形，浆量少，深蓝色，核圆或者椭圆形，染色质粗，核及浆里均有空泡，像淋巴系的，综合临床症状，考虑淋巴瘤白血病。请结合流式，免疫组化，活检等综合诊断。
江苏省医院-郑潇寒：
老年女性，腹痛伴纳差乏力，恶心呕吐1月余，有发热，体重明显减轻，一般治疗未见好转，恶性病的可能性很大。血常规：贫血，血小板减少；生化：转氨酶不高，但胆红素、GGT、ALP增高，梗阻性肝脏病变？其它引人注意的还有低蛋白血症，LDH明显升高。外周血涂片可见异常细胞，胞体大，圆形，胞质量中等，蓝色；胞核较规则，染色质聚集程度介于原始细胞和成熟细胞之间，核仁可见。骨髓涂片中的异常细胞形态与外周血区别较大，胞体多巨大，胞质相对较少，蓝色或深蓝色，核质比高，染色质细致，核仁可见，穿凿样的空泡多见，浆质体易见。考虑为淋巴瘤细胞，从比例来看应该已经满足淋巴瘤白血病的标准。虽有穿凿样空泡，但总的来说其形态不符合burkitt，DLBCL不排除；不过个人认为，形态对区分大细胞淋巴瘤的类型没什么帮助。建议行影像学检查来确认是否存在肝脾淋巴结肿大（尤其是肝脏？），血液学方面则应完善骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。
医院-卢晓：
今天的病例讨论结果我认为:
细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤白血病
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
分析如下：
一、简要病史分析：
患者老年女性，以“腹痛伴纳差乏力，恶心呕吐1月余”入院。该患者1月前感发热，B超示轻度脾大。病程中，患者乏力纳差，有淋巴瘤B症状，提示淋巴系统恶性肿瘤。起病急，体重减轻近10Kg，提示恶病质。
二、实验室检查分析：
血常规白细胞正常，正细胞中度贫血，血小板减低，中性粒细胞百分比增高，提示有感染。生化示低蛋白血症，轻度肝损，LDH、HBDH、?-M显著增高，结合以上几点，说明疾病已有明显进展，淋巴造血系统恶性肿瘤不能排除。
三、细胞形态分析：
外周血异常细胞可见，形态同髓片。
骨髓涂片：有核细胞增生活跃，异常细胞增高，该细胞胞体较大，呈圆形或椭圆形；胞质量中等，深蓝色，易见大量穿凿样空泡；胞核呈圆形或椭圆形，可见凹陷、折迭切迹，核质粗糙，核仁隐显。
据此细胞特证，该类细胞可判读为淋巴瘤细胞。据目测该类淋巴瘤细胞比例≥5%。因此应该为淋巴瘤白血病。
四、综上所述，
该患者可诊为淋巴瘤白血病，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤白血病
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
二、免疫分型:单克隆B站8%。根据此报告可以肯定该患者为成熟单克隆B细胞，而非B母细胞，即排除了急性淋巴细胞白血病。
三、骨髓病理:
B细胞淋巴瘤侵犯骨髓
四、细胞遗传学:
常规染色体示复杂核型。即未见特征性染色体异常。
五、分子生物学:
IGH、IGK重排阳性。
TCR阴性。
综上检查，该患者为成熟B淋巴细胞增殖性疾病。
今天的病例讨论不困难，根据临床表现、体格检查及细胞形态就可以肯定该患者为淋巴细胞淋巴瘤，虽部分胞质中含大量空泡，但不是Burkitt淋巴瘤/白血病的细胞形态。孙想到AL倒是可能，但临床表现和检查排除了AL，因此该患者为淋巴瘤白血病。即淋巴细胞增殖性疾病。
细胞形态学之家参与的老师均给出了明确诊断和精彩分析。
一、简要病史分析：
患者老年女性，腹痛伴纳差乏力，恶心呕吐1月余，B超示轻度脾大，脾大是腹疼与纳差的主要原因。血常规示白细胞及血小板减低，予保肝、退黄、补液等治疗后未见好转，说明未除病因。病程中偶有发热，体重减轻近10Kg。综上临床患者发热，体重减轻符合淋巴瘤临床特点。
二、辅助检查分析：
外周血常规分析同前。生化提示肝损、LDH增高，低蛋白血症，低钠血症，高甘油三酯，与噬血细胞综合征有关，噬血与淋巴瘤有关。
三、形态分析：
外周血见异常淋巴细胞，胞体小，胞浆量少，浆偏蓝，核小，椭圆，核染色质粗糙，核仁隐约，形态似浆样淋巴。骨髓中见异常细胞，胞体较大，异形性较大，其胞浆量多，偏蓝，可见多少不等的细小小泡状空泡，胞核大，椭圆，可见凹陷，切迹，部分可见核穿孔，核染色质粗糙，核仁可见。该类细胞考虑淋巴瘤细胞，倾向DLBCL，比例目测≥5%以上。
四、综上所述：
淋巴瘤细胞白血病。
弥漫大B细胞淋巴瘤相关知识链接
一、概述:
非霍奇金淋巴瘤(NHL)远多于霍奇金(HL)。
NHL在过去的几十年中发病率几乎翻了一倍，导致NHL发病率增高的原因不明确，但可以肯定的是多种原因作用的结果。
1.免疫功能异常的人群增多:如AIDS、器官移植、类风湿性关节炎和遗传免疫缺陷等。
.病毒感染:
如HTLV-1、HIV、EB病毒等均与NHL的发病有关。
3.杀虫剂和除草剂等化学物质应用增多。
4.其他因素:
比如放射性暴露增多。
NHL是具有很强异质性的一组独立疾病的总和，在病理类型、临床表现和治疗上均远比HL复杂。但根据NHL的自然病程，WHO归为三大临床类型，高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。
二、弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL):
DLBCL是NHL中最常见的类型，占成人NHL的30%~40%。属侵袭性NHL。
免疫缺陷是重要的危险因素，在免疫缺陷的患者中，EB病毒阳性的显著多于无明显免疫缺陷者。
三、DLBCL病理:
顾名思义其病理特征是大的恶性B淋巴细胞呈弥散生长并伴有正常淋巴结构完全消失。
四、DLBCL来源:
DLBCL可以来源于不同发育阶段的B细胞。
五、DLBCL分型:
根据基因表达谱可分为两个亚型，其中一个亚型的基因表达谱与生发中心B细胞类似，称生发中心B细胞样DLBCL(GCB)，另一个亚型表达的基因通常在外周B细胞体外活化时诱导产生，称活化B细胞样DLBCL(ABC)。
当然也有分为GCB样DLBCL，ABC样DLBCL和第三型DLBCL。第三型DLBCL与前两者不同，是另外一个异质性亚群，预后与ABC型相似。
Bcl-基因的重排t(14;18)(q3;q1)几乎均发生于GCB样，而细胞核转录因子NF-kB靶基因表达仅出现在ABC样。
GCB样DLBCL细胞形态学表型一般为中心母细胞型。ABC样DLBCL一般对应于免疫母细胞型。
目前多采用CD10和bcl-6作为生发中心来源B细胞标记物。MUM1/IRF4是非生发中心来源B细胞的标记物。
bcl-6与MUM1/IRF4的表达是相关排斥的，但某些DLBCL细胞bcl-6和MUM1/IRF4有时可同时表达。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-04-09病例
患者周某某，男，83岁，以“发现血小板减少5年，发热0天”入院。患者5年前发现血小板减少，波动在30-40*10^9/L，无明显出血症状。1月前患者因医院，查血常规：WBC3.9*10^9/L，N%41.3%，Mo%35.1%，Hb10g/L，PLT37*10^9/L，生化：LDHU/L，CT平扫：下颈部、锁骨上窝多发淋巴结。腹部下腹部肠系膜数枚肿大淋巴结，双侧腹股沟区淋巴结；肝硬化，脾增大。未行治疗。0天前患者无明显诱因下出现发热，最高体温39.0℃，对症治疗后，仍有反复发热，
1周前患者就诊我院门诊，查血常规、生化见附图。现患者为进一步诊疗入住我科，患者有纳差，近半年体重下降约10kg。查体：神志清，浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋下未及。
细胞形态学检查：
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老师们的讨论
杨莉-江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院：
今日病例：
1.病史分析：老年男性，血小板减少5年，波动在30-40*10^9/L，不知余两系什么情况？血小板减少病因很多，比如：TTP、感染、MDS、肿瘤（淋巴瘤？）、自身免疫性疾病等等，因此要引起重视。随着疾病进展，0天前患者出现发热，最高体温39.0℃，治疗效果不佳，CT示多处淋巴结肿大，近半年体重减轻10kg，以上症状均说明不是单纯的感染，要考虑恶性肿瘤性疾病。
.实验室检查：血常规三系减少，分类单核细胞比例增高，需要行外周血形态分析，寻找异形细胞。生化明显LDH↑，B微球↑，铁蛋白↑，低蛋白血症，均提示恶性肿瘤性疾病。
3.形态学分析：骨髓涂片易见一类异形细胞呈散在或聚集分布，胞体偏大，形态较均一，浆量较丰富呈蓝色，部分可见空泡，核圆形或类圆形，染色质幼稚感，核仁可见。虽然该类细胞成簇存在，但核染色质和核异质不明显，共浆现象不明显，因此不考虑实体瘤。
4.目测异形细胞比例＞5％，最终考虑：淋巴瘤细胞白血病，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
常晓鹏-医院：
今日病例：患者男，83岁，血小板减少5年，无出血症状，减少原因未明。近期有发热伴乏力0天，纳差，体重下降明显。说明病情进展。血常规检查结果白细胞数量正常，正细胞性轻度贫血，血小板重度减低。仪器分类单核细胞比值明显偏高，CRP升高，提示感染，但对症治疗效果不佳，应考虑其它原因。生化检测肝肾功能异常，胆红素、LDH、HBDH、B微球、铁蛋白明显升高、低蛋白血症。CT扫描全身多发淋巴结肿大，肝硬化，脾大，临床症状与检查均提示恶性病倾向，符合淋巴瘤表现。骨髓涂片可见一类异常细胞，该细胞胞体大小不等，核染色质细致，核仁可见，胞浆量中等，色深蓝，部分细胞胞浆可见空泡及核穿孔。细胞虽可见聚集状分布，但异形性与共浆现象不明显，根据细胞形态考虑为淋巴瘤细胞。综合病史、细胞形态及比例考虑淋巴瘤细胞白血病，建议完善病理活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，血小板减少5年，发热0天。CT示下颈部，锁骨上窝多发淋巴结，腹部下腹部肠系膜数枚肿大淋巴结，双侧腹股沟淋巴结，肝硬化，脾肿大。发热对症治疗效果不佳，提示非感染性发热，近半年体重减轻10kg，以上临床表现均指向淋巴瘤疾病方向。血常规白细胞正常，贫血及血小板减少，机器分类单核增高，生化肝功能异常，低蛋白，低钠低钙，LDH增高，铁蛋白增高，甘油三酯正常。异常细胞形态：胞体中等偏大，外形尚规则，多为圆形，胞浆少至中等，深蓝色，部分细胞可见空泡，核染色质较细致，核仁1-个，可见聚集现象，同时应寻找有无噬血细胞。综上考虑，若异常细胞≥5%，考虑淋巴瘤细胞白血病，建议病理活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
关丽芬-广东医院：
今天的病例患者男，83岁，以“发现血小板减少5年，发热0天”入院。患者5年前发现血小板减少，波动在30-40*10^9/L，无明显出血症状，证明有慢性病程，MDS、ITP、淋巴瘤均在考虑范围内。查血常规发现两系减低，单核分类明显增高，需要人工复片。生化检查见多指标异常，见蛋白低，肾功损指标增高，LDHHBDH铁蛋白明显增高，APL增高，胆固醇减低预示恶性疾病可能。CT平扫：下颈部、锁骨上窝多发淋巴结。腹部下腹部肠系膜数枚肿大淋巴结，双侧腹股沟区淋巴结；肝硬化，脾增大。这种影像结果，同时有发热，体重减轻等B症状出现，临床一般会考虑淋巴瘤可能。骨髓细胞形态见一类异常细胞，见散在和聚聚分布，胞体中等偏大，胞质量多嗜碱性强，边缘深染，可见空泡，染色质细致排列偏厚实，核仁隐约可见，成堆分布的异常细胞没有共浆现象，排除转移瘤可能。考虑为淋巴瘤细胞。目测比例大于5%，故形态报告淋巴瘤白血病。结合细胞免疫分型，骨髓病理，细胞遗传及分子生物学检测。本例形态考虑DLBCL可能性大，要积极寻找噬血细胞以排除合并HLH可能。
张露-南京医院（江苏南京）：
今日病例，患者老年男性，发现血小板减少5年，无明显出血症状。老年人出现血小板减少需要考虑是原发性还是继发性？应做相关检查以明确病因。1月前患者因医院，查血常规白细胞减少，单核比例增加，已达到复片标准，需行外周血形态学分析，生化检查LDH明显升高且CT平扫示多发淋巴结增大，肝硬化，脾增大，血小板减少跟跟肝硬化和脾大是否有关系？。0天前患者无明显诱因下出现反复发热，近半年体重下降约10kg，结合生化LDH明显升高多考虑会不会是淋巴系统疾病？图片可见一群异常细胞，胞体大，胞浆边缘深蓝，核染色质致密，有的可见明显核仁，多考虑淋巴瘤白血病，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态诊断:1.淋巴瘤白血病.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:可惜本患者临床没有开立此项检查，不过请各位注意，没有免疫分型，即不做免疫分型或免疫分型结果不理想，均不影响最终诊断，因此，免疫分型在有些疾病诊断与鉴别诊断非常重要，但不要过于迷信。三、骨髓病理:B细胞淋巴瘤/白血病，此报告明确告诉大家该患者为B细胞恶性疾病。四、细胞遗传学:常规染色体示复杂核型。五、分子生物学:IGH、IGK重排阳性，TCR重排阴性，本报告也充分说明该患者为B细胞恶性疾病。综上检查结果，该患者为B细胞淋巴瘤/白血病。
一、简要病史分析：
患者老年男性，发现血小板减少5年，此血小板减少是不是患者原有免疫异常，不过现血小板减少为淋巴细胞增殖性疾病引起的血细胞减少症。无出血表现，这只能说明并不是所有患者血小板减少就会出血。发热0天，且高热，治疗无效，这是肯定为非感染性发热。多发淋巴结肿大，脾大，不过根据患者肝硬化，脾大不能排除继发与肝硬化。近半年体重下降约10kg，发热、体重下降与淋巴瘤B症状有关。二、辅助检查分析：
血常规白细胞正常，正细胞轻度贫血，血小板减低。分类单核细胞增多，需要镜检明确性质。生化检查肝肾功能损害，胆红素增高，LDH增高，低钠，铁蛋白增高，sCD5增高，与HLH有关。HLH是与淋巴瘤有关。这要看临床与细胞形态学检查。三、形态分析：
异常细胞增多，该类细胞胞体大，胞浆量多，偏蓝，可见空泡，核大，椭圆，核染色质粗糙，核仁可见1-3个，易见聚集分布，昨天我说过，肿瘤、淋巴瘤，包括B和T细胞淋巴瘤均可见聚集成团出现。聚集成团出现不是肿瘤骨髓转移的特有。该类细胞考虑淋巴瘤细胞，是不是DLBCL这要看病理活检，尤其是淋巴结活检。从提供的骨髓涂片目测比例≥5%。因此，考虑淋巴瘤白血病。记住切不可诊断ALL。
各类检查报告：
主编
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测。现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年毕业于苏州大学医学检验专业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物诊断学组和细胞形态诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，主管技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次形态学竞赛并数次获奖。
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