鼠疫是人类因感染鼠疫耶尔森菌引起的传染病
所属类
鼠疫是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。
症状体征潜伏期：腺型2～8天；肺型数小时至2～3天；曾经预防接种者可延至9～12天。
1.轻型有不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初、末期或预防接种者。
2.腺型最多见，常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁不安、皮肤瘀斑、出血。发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰。腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下、颈部及颌下。由于淋巴结及周围组织炎症剧烈，使患者呈强迫体位。如不及时治疗，肿大的淋巴结迅速化脓、破溃、于3～5天内因严重毒血症、继发肺炎或败血症死亡。治疗及时或病情轻缓者腺肿逐渐消散或伤口愈合而康复。
3.肺型可原发或继发于腺型，多见于流行高峰。肺鼠疫发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。患者临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。
4.败血症可原发或继发。原发者发展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及出血现象严重。患者迅速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不及时常于24h至3天内死亡。
5.其他少见类型①皮肤型。疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。②眼型。病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎。③咽喉型。病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，亦可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者。④肠炎型。除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌。⑤脑膜炎型。可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌。
用药治疗1.严密隔离患者应隔离在单间病房，病区严格执行防鼠、灭蚤措施。隔离至症状消失，局部分泌物、血或痰培养每3天一次，病菌3次(肺鼠疫6次)阴性，可以出院。
2.支持疗法急性期绝对卧床，按需补液、降温、适当给予镇静止痛剂。注意心肺功能，出现休克，心力衰竭者及时给予相应处理。
3.抗菌治疗早期、足量选用有效抗菌药物是取得良好疗效的关键。氨基糖甙类均有效，链霉素剂量30mg/(kg·d)分2次肌注。成人首日用量可为2～4g，分2～4次肌注，一般用药3～5天后体温下降。全身症状好转后可减量至1～2g/d，疗程以10天为宜。亦有主张对肺型及败血型等危重患者首日链霉素可用至4～6g或更多。实践表明，危重患者首次用大量链霉素后，可导致赫氏反应，引起严重致死性休克，对老年患者的听神经毒性及肾脏损害应特别警惕。对链霉素过敏者可用四环素2～4g/d，或氯霉素2～4g/d，分4次口服或分次静滴，热退后减半。亦可用庆大霉素8万U，3～4/d肌注或静脉滴注，疗程均为7～10天。脓毒血症症状严重者可加用肾上腺皮质激素静滴，症状好转后即可停用。实验表明多种广谱抗菌药物对鼠疫菌均有较强的抑制作用，特别是头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟、氧氟沙星及利福平等对鼠疫菌与链霉素同样有效，治疗时亦可酌情选用。
预防护理1.管理传染源加强国际检疫，防止从国外传入。发现疑似或确诊患者即予分别隔离，并于6h内向卫生防疫机构报告，接触者检疫6天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性，腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天。患者排泄物及用具应彻底消毒或焚毁。疫区封锁至少9天，大力开展捕鼠、灭鼠、消灭其他疫源动物，控制鼠间鼠疫。
2.切断传播途径灭蚤必须彻底。
3.保护易感者
(1)个人防护：进入疫区的防疫人员应穿衣裤相连的衣帽、戴口罩、防护眼镜、胶皮手套及长筒靴。接触患者或病鼠后可用磺胺嘧啶或四环素每天2g分4次服或链霉素每天1g分2次肌注，疗程均为6天。但有的作者曾对甘肃省保存的株鼠疫杆菌进行了12种抗菌药物的敏感性测定，认为鼠疫杆菌对磺胺类药物均不敏感。
(2)预防接种：目前世界上普遍认为现有的几种免疫制剂，无论是鼠疫活菌苗、死菌或提纯菌苗，在预防人间鼠疫发生上其免疫效果均不理想，主要是接种后免疫强度不高，免疫效期短，不能完全保证免疫人群不发病。我国目前用无毒活菌苗。皮肤划法的反应较轻易被接受但划痕深浅及进入人体的菌苗不易掌握。也可用皮下注射，成人1ml(含无毒活菌10亿个)，儿童酌减。接种后10天产生免疫力，1个月后达高峰，6个月后逐渐下降，1年后消失。为保证免疫效果，每6～12个月需加强复种1次。接种对象为疫区、周围人群和防疫人员，国外利用基因重组技术制备的F1亚单位菌苗和V抗原菌苗在实验动物可产生高效价的免疫抗体，对大剂量鼠疫菌攻击有满意的保护作用，有望成为一种更安全、有效的鼠疫菌苗用于临床。
病理病因鼠疫杆菌是耶尔森菌属的革兰阴性菌。典型的鼠疫杆菌呈短而粗、两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长约1.0～2.0μm，宽0.5～0.7μm，有荚膜，无鞭毛，无芽孢或动力。从病人或死于鼠疫的人或动物取材的新鲜标本可见典型的鼠疫杆菌，呈散在或小堆，偶见链状排列。在脏器压印标本中，可以看到吞噬细胞内、外均有鼠疫耶尔森菌，此点对鉴别杂菌污染有很大价值，因动物死亡后，污染杂菌不会被吞噬细胞所吞噬。鼠疫杆菌为兼性需氧菌，可在普通培养基中生长。在痰、脓、血液及干燥蚤粪中能存活数月至1年以上。日光照射4～5h，加热55℃16min或℃1min，或0.1%升汞、5%甲酚皂溶液及苯酚、10%石灰乳剂等20min均可使病菌死亡。鼠疫杆菌能产生多种抗原、酶、毒素等致病因子，已经发现和确定的毒力因子有：①F1(荚膜)抗原，为一种糖蛋白，有高度特异性，已广泛用于血清学诊断，亦可产生保护性抗体；②V和W抗原，由质粒介导，仅存于毒型菌株。F1、V和W菌体抗原均能拒吞噬并增强细菌的毒力；③T抗原中的外毒素为一种不耐热、可溶性类外毒素蛋白，仅对小鼠和大鼠有很强的毒性。内毒素位于细胞壁，属于类脂多糖蛋白复合物，为一种耐热不溶性脂糖蛋白复合物，有很强的热源性，为鼠疫致病、致死的毒性物质。
疾病诊断1.各型鼠疫早期应与斑疹伤寒、流行性出血热、恙虫病、钩端螺旋体病等鉴别。
2.腺鼠疫应与急性淋巴结炎、丝虫病淋巴结肿大鉴别，二者均有发热及局部淋巴结肿大，但常有原发感染灶，局部肿痛较轻与周围组织无粘连，且少破溃，全身中毒症状轻，重要的是无鼠疫接触史。
3.肺鼠疫应与大叶肺炎、肺炭疽、钩体病肺出血型等鉴别。
4.败血症鼠疫应与普通败血症鉴别，临床表现及血培养致病菌均不同。
检查方法实验室检查：
1.常规检查白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞与血红蛋白减少则因出血程度而异，血小板可减少。肠炎型者可有血样或黏液血便。
2.细菌的分离和鉴别取血、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液等材料送检。一般检查程序包括显微镜检查、培养、鼠疫噬菌体裂解试验和动物实验，简称四步试验，以上四步均获阳性结果可确诊鼠疫。
3.血清学检查①荧光抗体染色镜检(IFA)。具有快速、敏感度及特异性较高的优点，但有假阳性或假阴性。②间接血凝反应(IHA)。是将鼠疫特异性抗原(或抗体)致敏的红细胞与被检材料混合，用于检查和测定鼠疫抗体(或抗原)。是一种快速、敏感、特异性高的血清学诊断方法。不仅可检查活菌和死菌，也可检查可溶性抗原以及污染、腐败的材料。70年代于我国得到普遍推广，是目前行之有效的快速诊断方法之一。③放射免疫沉淀试验(RIP)。敏感、高度特异，不仅是目前鼠疫监测、查源较为理想的方法之一，特别是轻型和不典型病例的追索诊断，作为补充IHA的不足，具有一定的实用价值。④葡萄球菌A蛋白的血凝改进方法(SPA-IHA)。比间接血凝的检出率高，方法更简便，适于野外基础实验使用。
4.聚合酶链反应(PCR)检测可以在几小时内作出诊断，是一种快速和高度特异的方法。对鼠疫监测、临床早期诊断及分子流行病学调查有重要意义。
其他辅助检查：
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并发症并发败血症可伴有皮下及黏膜出血、呕血、便血、休克、心力衰竭等。
预后肺型、败血型鼠疫患者若不及时抢救，预后极差。年龄愈小或愈老者预后愈差，关键在于早期诊断，及时治疗，每可转危为安。
发病机制病菌自皮肤侵入后，一般经淋巴管到达局部淋巴结，引起原发性淋巴结炎及周围组织炎症反应。淋巴结高度充血、出血受累淋巴结可互相融合，周围组织水肿、出血。淋巴结内含大量病菌及其毒素，进入血流引起全身感染、败血症及严重毒血症状。如病变不继续发展，即成为临床上的腺鼠疫。若病菌经血进入肺组织可产生继发性肺鼠疫。再由呼吸道排出的病菌通过飞沫传给他人又可引起原发性肺鼠疫。各型鼠疫均可引起继发性败血型鼠疫，极严重者可以皮肤、淋巴结或肺损害极轻，而迅速成为原发性败血型鼠疫。鼠疫的基本病变是血管与淋巴管内皮细胞的损害及急性出血性坏死性变化。淋巴结皮质和髓质界限不清、呈凝固性坏死。镜检可见充血、水肿、出血、细胞退行性变性和坏死、炎症细胞浸润及细菌团块等。肺鼠疫常呈支气管性或大叶性，气管支气管黏膜极度充血，管腔内含血性泡沫状浆液性渗出液。全身皮肤黏膜有出血点，浆膜腔常有血性渗出液，各器官组织均有充血、水肿、出血或坏死。
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