病例回顾
患者，男，81岁，因发现右侧颈部肿块2天入院。患者自述2天前右侧颈部无明显诱因下出现一个大小约5×4×2cm肿块，无疼痛、畏寒、发热、胸闷、气促、腹痛等不适。患者病程中，精神、食纳可，大小便正常。既往有高血压病史7年，6年前因结肠癌于本院行手术治疗。超声检查右侧颈部颈动脉三角见多个类似淋巴结样低回声，边界清，大部分形态规则，纵横比＜2，淋巴门结构消失。其中较大一个位于II区，大小约56×38mm，形态不规则，其内回声分布不均匀，可见网格状高回声。CDFI：上述较大低回声内见丰富血流信号，分布杂乱，呈混合型血供，其中一支血流频谱测值：VPS：0.24m/s，VED：0.06m/s，RI：0.72（图1-4）。遇到这种情况，我们应该如何考虑？患者随后进行了超声引导下穿刺活检（图5），病理提示非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤。图1右侧颈部II区肿大淋巴结，内部见网格状高回声图2CDFI显示血流信号丰富，呈混合型血供图3脉冲多普勒测量血流参数图4右侧颈部III区肿大淋巴结图5超声引导下穿刺活检病例讨论
让我们回到前面的问题，当我们遇到颈部淋巴结肿大，应该如何考虑？一般情况下，我们需要考虑急性淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移瘤、淋巴瘤这几种疾病。它们有哪些不一样？哪些信息有助于鉴别？这例患者的哪些信息有助于诊断呢？首先，我们来看急性淋巴结炎。急性淋巴结炎急性淋巴结炎是最常见的淋巴结疾病之一，常由金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及口腔厌氧菌感染引起。多数患者起病较急，病程较短，临床表现为发热、疼痛等感染症状。急性淋巴结炎超声表现为淋巴结增大，边界清晰，形态饱满，多数淋巴结纵横比＞2，无相互融合现象，内部皮髓质均匀性增大，皮质回声减低，淋巴门结构居中。彩色多普勒超声显示淋巴结内部血流信号丰富，呈淋巴门型血供（图6）。图6急性淋巴结炎接下来，我们来看淋巴结结核。淋巴结结核淋巴结结核多发生于儿童和青壮年，好发于颈部淋巴结，主要症状是局部淋巴结慢性无痛性肿大，轻症者可无其他任何症状，重症者可伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。临床上将淋巴结结核分为四型：结节型、浸润型、脓肿型、溃疡型。几种类型可以单独存在，亦可同时存在于同一患者，因此淋巴结结核超声表现呈现多样化，可表现为淋巴结增大，可孤立分布，亦可粘连成串或融合成团。淋巴结皮质增厚、减低，淋巴门结构可居中或明显偏移，甚至消失，可出现钙化、液化（图7）。彩色多普勒超声亦呈现多样化，可正常、减少、增多，甚至出现穿支血流。穿支血流的形成是由于结核性淋巴结炎破坏包膜，形成了新生血管，其穿越包膜，分布于淋巴结内外。图7淋巴结结核因此，综合临床表现、超声表现，此患者不考虑为急性淋巴结炎、淋巴结结核。因为患者为老年人，且既往有结肠癌病史，所以我们需要重点考虑淋巴结转移瘤、淋巴瘤。如果考虑转移瘤，其原发病灶可能会是哪里呢？淋巴结转移瘤淋巴结转移瘤多表现为淋巴结无痛性肿大，超声表现主要为淋巴结形态失常，纵横比失常，常常接近1。多数淋巴结边界清晰，皮质增厚，回声减低；淋巴门结构偏移或消失。彩色多普勒超声显示淋巴结血流异常，常增多、增粗，并且分布紊乱，呈非淋巴门血供。颈部淋巴结转移瘤的原发灶绝大数位于头颈部，尤其以鼻咽癌和甲状腺癌多见，也可以来源于胸腹部肿瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等。胸腹部肿瘤多数累及颈根部及锁骨上窝，尤其是左锁骨上窝，与此患者不符，故胸腹部肿瘤暂不考虑。此患者肿大淋巴结位于右侧，且较大者位于II、III区，符合鼻咽癌的颈部淋巴结转移途径。鼻咽癌鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，主要集中在珠江三角洲和西江流域，其中以广东发病率最高，故又称「广东癌」。鼻咽癌典型症状主要是血涕、血痰、鼻塞、耳鸣、听力下降，但是很多患者首诊时并无明显原发灶症状，仅有并发症状，如颈部包块。文献报道约有70%的鼻咽癌患者首诊时已存在淋巴结转移。鼻咽癌颈部淋巴结转移的超声表现除具有一般淋巴结转移的特征外，尚具有一定的自身特点，如容易出现裂隙状或斑片状坏死液化区（图8）。图8鼻咽癌颈部淋巴结转移最后，我们来看下淋巴瘤。淋巴瘤淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，国内以非霍奇金淋巴瘤较为常见，约占70%-80%。淋巴瘤常以无痛性淋巴结肿大为首发症状，易出现在颈部或锁骨上窝。淋巴瘤超声表现为受累淋巴结肿大，形态失常；淋巴结皮质回声减低，分布不均匀，可见点状、线状、网格状高回声；淋巴门结构偏移或消失。彩色多普勒超声显示淋巴结血流异常，常增多、增粗，并且分布紊乱，呈非淋巴门血供（图9）。图9淋巴瘤因此，根据现有的资料，此患者需要考虑鼻咽癌淋巴结转移、淋巴瘤，应建议患者完善鼻咽部MRI等相关检查。若患者情况允许，应手术完整切除淋巴结行病理学检查。如果选择超声引导下穿刺活检，最好选择粗针，以利于病理学检查。参考文献：[1]戴九龙.淋巴疾病超声诊断[M].人民卫生出版社,.[2]李泉水.浅表器官超声医学[M].人民军医出版社,.策划/苏姗
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