图注：a-c胸部CT扫描显示右肺下叶肿块。b组复查CT显示双侧肺下叶实变伴支气管充气征和新发双侧胸腔积液。b组接受皮质类固醇治疗6周后复查CT,c组CT、CT显示肺部征象完全消除。
肱骨病变诊断活检示肺腺癌，免疫组织化学CK-7阳性，TTF-1，NapsinA和PAX-8。分子检测显示PD-L1表达0%，ALK和ROS1突变检测阴性，EGFR19外显子缺失（E19del）驱动突变阳性。因此，患者被诊断为IV期肺癌（cT3,cN2和pM1）。根据分子肿瘤谱，作为一线药物开始使用奥希替尼80mg，每日1次。不幸的是，在治疗1周后，患者出现快速进行性呼吸短促并因急性缺氧性呼吸衰竭住院。体格检查时，她的生命体征有呼吸急促、心动过速和双侧呼吸音减弱。鉴别诊断包括社区获得性肺炎、COVID-19肺炎、心源性肺水肿、急性肺栓塞、进展性疾病、淋巴管癌和药物诱导肺炎作为排除诊断。实验室检查显示轻度白细胞增多（wbc-/μL）左移，乳酸浓度2.5mmol/L（正常-2），C反应蛋白（CRP）-11.7mg/dL（正常-0.5），原降钙素-0.2ng/mL（正常-0.09）。心电图显示新发房颤，COVID-19阴性，PCR检测和正常年龄调整的d-二聚体水平。胸片显示双基底动脉斑片状混影，主要累及右下叶，超声心动图显示射血分数正常。图注：胸部x线显示双基底叶斑片状混浊，主要累及右下叶。因此，患者开始接受万古霉素和头孢吡肟的经验性广谱抗生素治疗，因为怀疑肺炎伴有脓毒症，奥希替尼暂时停用。在接下来的几天里，尽管使用了抗生素，她的呼吸衰竭继续恶化。胸部CT扫描显示双侧肺下叶致密实变伴支气管充气征和新发双侧胸腔积液，但主要肺肿块缩小。因怀疑药物性肺炎开始使用大剂量糖皮质激素，在开始类固醇治疗24小时内症状明显改善。随后，所有抗生素都停止使用。患者出院后服用皮质类固醇减量剂和奥希替尼药物。出院后6周复查CT显示浸润和胸腔积液几乎完全消除。考虑到肺癌患者对奥希替尼的令人印象深刻的反应，肺部症状的完全解决而没有任何进一步的并发症，以及文献综述支持一些患者尽管有肺部副作用的历史，但仍成功地重新使用该药物，奥希替尼在标准剂量的一半时谨慎地重新启动，并逐步升级到每日80mg的全剂量。患者对药物的耐受性良好，仍无症状，并继续有抗肿瘤疗效。结论1、分清药物诱发的肺病和短暂性无症状肺部浑浊。临床影像学检查时，如果患者的肺部出现异常，呈现出白花花的一片，往往存在两种可能性。一是感染导致的肺部炎症，需要使用抗生素治疗；二是药物诱导性肺炎，需要使用激素进行治疗。另外，针对EGFR基因的第三代靶向药物奥希替尼会导致一种“短暂性无症状肺部浑浊”，这种情况的发生概率是20%，一般而言这种良性的肺部浑浊会自动消失。有报道称，如果患者使用奥希替尼时出现了这种“短暂性无症状肺部浑浊”，会延长患者使用靶向药物的时间，更好地从治疗中获益。对于靶向药物耐药这一最大的缺点而言，这无益于是好事情。但是需要警惕的是，使用奥希替尼治疗时，有少数患者（1-3%）会发生药物诱发的间质性肺病（DI-ILD），和短暂性无症状肺部浑浊很容易混淆。如果搞混两者，没有及时治疗药物诱发的肺病，造成的后果会相当严重。2、总之，本病例强调了这样一种可能性，即在开始使用奥希替尼治疗的几天内出现DI-ILD，经对症治疗后肺影像学表现和临床症状完全消除后，即使出现严重的不良反应，也有可能安全地重新使用该药物。哪些症状需警惕间质性肺炎？服用靶向药后，如果活动后发现呼吸困难（活动性呼吸困难）、干咳、乏力、厌食、四肢关节痛等症状需要警惕可能是间质性肺炎。最关键的是，无论间质性肺炎处于哪个时期，都会使患者感到浑身无力，呼吸困难并逐渐加重。常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重，逐渐出现呼吸增快。可有咳嗽，一般为干咳，以刺激性咳嗽为主，也可有咳痰，多为白色粘痰，量少，晚期常发生以低氧血症为主要表现的呼吸衰竭。继发感染时可有黏液浓痰，少数患者会出现发烧、咳血、胸痛等症状。严重后会出现动则气喘、心慌出汗、全身无力、体重减轻、唇甲紫绀及杵状指（趾）等症状。间质性肺炎有何处理方法？一旦确诊为ILD，立刻停服靶向药。对于靶向药引起的ILD，目前缺乏治疗指南，临床常用的治疗方法是用大剂量激素（甲基强的松龙-mg每天，静脉）冲击3-5天后，改为强的松30-60mg每天，每周减量10mg，疗程3-4周。能否重新启用靶向药？相关药物说明书上均注明，一旦发生药物引起的ILD，永久停药。在ILD治愈后，应换用其它靶向药。但如果患者别无其它可用抗肿瘤药物，权衡收益和风险后，也可考虑重新启用导致ILD的靶向药。有如下几种情况，患者可以考虑再次使用EGFR-TKI等靶向药物治疗:1、初始应用靶向药抗肿瘤疗效显著。2、ILD发现早，经有效控制后，短期内症状及影像学明显改善。3、患者有再次应用靶向药的意愿。4、再次口服靶向药期间，可以联合小剂量激素，或者N-乙酰半胱氨酸等药物。5、再次口服靶向药期间，应严密观察患者症状，动态监测肺CT。参考来源：