群内讨论
影像科-胡翼江：
68岁，女性，糖尿病史，右下肺mGGN，晕征+血管穿行+支气管基本通畅（部分略扩张），考虑肉芽肿性炎（真菌感染），或炎症吸收期；建议抗炎治疗后3个月复查，如无变化（腺癌不排除）建议手术。
呼吸科-钱文霞：
混合磨玻璃结节，晕征，中间密度均匀，有血管，无分叶，无毛刺，支气管通畅，无淋巴结肿大，首先考虑良性病变可能大：肉芽肿性炎如隐球菌感染，结核不考虑。
影像科-李玉洁：
同意各位老师观点，首考虑感染性病灶。
呼吸内科-陈丽秀：
同意感染性病灶。
影像科-黄植：
右肺下叶混合磨玻璃结节，上下径偏扁，磨玻璃与实性区边界不清，部分磨玻璃影与周围肺分界模糊，穿行血管支气管扩张不明显，边缘“毛刺”长软，考虑炎性（隐球菌肉芽肿？）。mGGN破坏力弱，毛刺软但是没有看见卫星灶（或者蘑菇兄弟）
影像科-贾迪：
病灶边缘较模糊，外周为磨玻璃密度，中央实性部分形态尚规则，内见支气管穿行、似乎稍扩张，支气管走行自然，考虑炎性病变（霉菌感染？）
呼吸科-朱敏锋：
隐球菌感染？
影像科-沈丽萍：
支持炎性病变（真菌感染）；
南边老师解析：
1.支气管通畅，从边上过，未进入实性区；如果是肿瘤往往支气管应该到病灶中央。
2.GGO边界不是很清楚，而肿瘤的GGO通常边界清晰，部分清晰的边缘为血管；
3.内外不一致：内部实性部分明显，按理中央密实，肺泡塌陷会比较明显、收缩性比较强，但这例病灶周围GGO边缘收缩性不强；
4.如果炎性，没症状，一般属于特异性炎症；孤立结节，晕（即边缘渐渐变淡的磨玻璃影）；
鉴于糖尿病病史，常规应先排查隐球菌。
结果
（右下肺）肉芽肿性炎。
免疫组化结果：（A蜡块）TTF-1（上皮细胞+），P40（-），P63（部分上皮细胞+），CD68（组织细胞+），Ki67（+）
特殊染色：A蜡块：PAS（-）；B蜡块：PAS（-）。
注：请结合临床及实验室检查进一步明确有无特异性感染。
病理科-严俊：PAS（过碘酸雪夫染色）阴性代表我们没有找到隐球菌；也可能是假阴性，所以还是不能完全排除隐球菌；典型的结核也不像。
后话：
炎性肉芽肿是特殊的慢性炎症（少数可以是急性肉芽肿如伤寒），可发生在急性炎症后或浅隐的逐渐发生；组织学上由新生薄壁毛细血管、成纤维细胞、炎性细胞构成，炎性细胞以巨噬细胞为主，也有多少不等的中性粒、淋巴细胞；肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽而得名。而一般的慢性炎症，病灶内以淋巴细胞浸润为主。
炎性肉芽肿常见于：一、细菌：结核、麻风杆菌、巴尔通体（猫抓病、G-）；二、梅毒螺旋体；三、真菌；四、寄生虫：血吸虫；五、异物，如纱布、缝线、铍、滑石粉；六、自身免疫性或其他原因，结节病、类风关、系统性红斑狼疮等。
本例不规则混合磨玻璃结节，密度偏高，内部浑浊，磨玻璃晕边界不清，支气管及血管穿行，炎性可能性较大！免疫妥协，临床逍遥，病灶孤立，磨玻璃晕，应考虑真菌尤其是隐球菌感染可能性。
隐球菌肉芽肿的实验室检查G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异），有较高的辅助诊断价值。
边缘模糊不清的混合型结节，支气管密切相关，应与恶性病变鉴别，如腺癌、粘液腺癌结节期等。恶性病变有相应的征象，如分叶、短毛刺、空泡征、支气管充气征等。如不能排除炎性可能，可考虑让子弹飞一会，较长时间段内不能吸收的，需警惕恶性可能。
良性新生物不在鉴别之列。
鉴别：
1.肺腺癌：磨玻璃结节中常常“多纹路”、边缘清楚。可因收缩力加之小叶间隔等限制，呈现出弧形边缘、“月牙铲”等等。进展中可伴有短毛刺、深分叶、邻近胸膜出现胸膜凹陷征等。
2.转移瘤：转移瘤存在原发肿瘤病史。实性密度结节影，边缘光整圆钝，罕见支气管进入。常多发，分布具有随机性。
推荐Takehomepoints：
1.炎性肉芽肿可见混合磨玻璃结节，收缩力弱，即周围“毛刺”长、弯曲，且少见血管支气管牵拉、胸膜凹陷；而典型肺腺癌也可见混合磨玻璃结节，周围细短“毛刺”、血管纠集，支气管牵拉、胸膜凹陷等征象。
2.磨玻璃影与正常肺组织边界不清，炎性可能性大，但要注意恶性病变可伴发周围炎症或出血。
病例提供：医院徐辉
编辑：黄植、严正平
审核：徐晓、南边
参考文献：
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DOI：CNKI:SUN:ZFBD.0.-02-
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