病例重点：绝经前激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，右乳癌合并软组织和骨转移。予以戈舍瑞林卵巢功能抑制联合雌激素受体拮抗剂氟维司群解救内分泌治疗。治疗后评估，患者KPS评分升高，目标病灶评估为部分缓解（参照RECIST1.1标准），提示治疗有效。
病例提供者：医院医院许锐林晓洁
一般情况
患者，女，45岁。
主诉：发现右乳肿物5年，反复咳嗽咳痰1月。
是否绝经：否。
家族史：否认有乳腺癌家族史。
体格检查
右乳可触及一肿块，大小约10cm×8cm，质硬，活动度差，局部无红肿热痛；右侧腋尖可触及一肿大淋巴结，大小约1.5cm×1cm；左侧乳房未及明显肿物，左腋下、双侧锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。
右肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍弱，右侧为甚，未闻及干湿性啰音。
辅助检查
（年5月8日）全身PET-CT：1、右乳多发结节灶（较大者2cm），代谢增高，伴右侧腋窝、右侧锁骨上窝多发淋巴结转移，左侧腋窝及纵膈多个轻度增大淋巴结，仅部分较大者代谢略增高，提示淋巴结转移可能；2、双侧胸腔少-中量积液，积液区多个小结节样代谢略增高病灶，提示双侧胸膜转移；3、全身诸骨弥漫性骨质破坏灶，成骨性与溶骨性改变并存，代谢不同程度增高，符合弥漫性骨转移。
粗针穿刺：右乳浸润性导管癌，免疫组化：ER90+%，PR80+%，Her-2：阴性，Ki67：10%。
胸水TCT：可见癌细胞，ER（+），GATA-3（+），结合临床及免疫组化结果，符合乳腺癌细胞。
肿瘤标记物：CA.4U/ml，CA.64U/ml。
诊断
右乳浸润性导管癌伴软组织、骨转移（TNM分期：T3N3M1，LuminalA）
治疗及随访
患者为晚期乳腺癌，治疗目标为控制病情进展、延长生命、改善生活质量。目前病灶仅扩散至骨、软组织，乳房肿块穿刺病理显示为LuminalA型。
治疗方案我们选用内分泌治疗，考虑患者未绝经，予戈舍瑞林植入剂（3.6mg，ih，28天/周期）降低激素水平，达到绝经后予氟维司群内分泌治疗。
3周期氟维司群+卵巢功能抑制（OFS）治疗后复查：
1、患者骨痛程度较前明显减轻，咳嗽、气促症状明显缓解，生活能自理，返院治疗等都自行完成。
2、年8月12日复查胸部CT：右乳结节影，对比年5月8日的PET-CT片，右乳结节较前略缩小（本次1.0cm，初始2.0cm）。双侧胸腔少量积液，均较前减少。
3、全身骨ECT：全身骨广泛骨转移瘤，病灶范围与前相仿，部分骨质破坏较前修复密度增高。
4、KPS评分90分（初始为80分）。
5、疗效评估（参照RECIST1.1标准）：部分缓解（PR）。
病例诊疗解析患者为绝经前女性，乳腺癌合并软组织、骨转移，初始治疗。根据ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识（ABC3）指南（1），HR（+）晚期乳腺癌治疗优选内分泌治疗，除非患者对内分泌耐药或出现内脏危象。而对于绝经前患者，建议采用卵巢去势后，按照绝经后女性的内分泌治疗方案进行治疗。
根据该患者的临床表现、实验室检查、影像学治疗及既往治疗，患者为初治的晚期乳腺癌，目前不存在内脏危象及内分泌耐药的情况，所以我们采用内分泌治疗。
内分泌治疗的方案有多种，选择性雌激素受体调节剂可以使用，但不是优选。指南建议我们进行去势后按照绝经后女性进行治疗。
年ASCO指南对晚期乳腺癌内分泌治疗方案进行排兵布阵。推荐一线方案为：他莫昔芬/托瑞米芬、AI、CDK4/6抑制剂+AI、氟维司群+AI。推荐二线方案为：依维莫司+依西美坦、CDK4/6+氟维司群（2）。随后发布的FALCON研究更是将氟维司群推向一线的行列。
聚焦一线方案，最优化的选择是什么呢？
P（3）、/（4）等早期试验结果显示，AI比他莫昔芬可延长晚期乳腺癌的PFS达3-4个月，这奠定了AI长久的标准治疗优势。随后，氟维司群和CDK4/6抑制剂的出现，AI的地位开始出现了变化。
FALCON研究（5）提示既往未使用过内分泌治疗的患者，一线解救使用氟维司群，相比阿那曲唑取得的PFS更长（16.8个月VS13.8个月），尤其是无内脏转移的亚组（23.3个月VS13.8个月），且氟维司群也是目前PFS最长的内分泌单药（16.6个月），期待OS的相关数据。同时，在不良反应方面，两者相当。
PALOMA-2研究（6）则显示palbociclib（CDK4/6抑制剂）+AI对比单用AI显著延长PFS10.3个月，总共达到24.8个月，且该研究覆盖的人群包括既往曾使用过或未使用过内分泌治疗的患者。与FALCON相比，PALOMA-2的适用人群更广泛。但是，palbociclib目前尚未在内地上市，且价格较昂贵。
该患者目前不存在内脏转移、既往内分泌治疗史的情况。因此，最终的治疗方案确定为：戈舍瑞林（3.6mgih28d/周期）+氟维司群（首次mgd0/14/28，维持量mgd1，28天/周期）。
治疗3周期后，患者一般情况较前明显改善，KPS评分升高，疗效评估为PR，建议继续使用目前方案。
参考文献
1.Corrigendumto"3rdESO-ESMOinternationalconsensusguidelinesforadvancedbreastcancer(ABC3)"[Breast31(February)-].
2.Fulvestrantpluspalbociclibversusfulvestrantplusplacebofortreatmentofhormone-receptor-positive,HER2-negativemetastaticbreastcancerthatprogressedonpreviousendocrinetherapy(PALOMA-3):Finalanalysisofthemulticentre,double-blind,phase3randomisedcontrolledtrial.LancetOncol;17:-.
3.JournalofClinicalOncology,Vol18,No22(November15),:pp-.
4.JournalofClinicalOncology,Vol18,No22(November15),:pp-.
5.Fulvestrantmgversusanastrozole1mgforhormonereceptor-positiveadvancedbreastcancer(FALCON):aninternational,randomised,double-blind,phase3trial.Lancet.28November.
6.RichardS.Finn,etal.ASCO.Abstract.
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