病例资料
21岁女性患者，半个月前开始出现反复颈部疼痛，并且逐渐加重，2天前开始出现了发热。医院B超示：甲状腺左侧叶混合回声团，右侧叶低回声结节，且白细胞高，甲功提示甲亢，诊断为“亚急性甲状腺炎”，给予激素治疗，颈部疼痛症状迅速缓解，减少激素用量后颈部疼痛加重，且后续出现持续高热（39℃）。为进一步治疗，患者至我院就诊。
体格检查：
T37.3℃，左侧甲状腺Ⅱ°肿大，质中，触痛显著；
我院辅助检查结果：
血沉：15mm/h；
血常规：白细胞11.21*10^9/L，N63.2%；
甲状腺彩超：左侧甲状腺混合性肿块，脓肿形成可能，左侧颈部可见肿大淋巴结。
甲功全套：TSH0.02μIU/ml↓,FT.6pmol/l↑，TG.60ng/ml↑
甲状腺脓肿穿刺涂片：涂片见大量淋巴细胞及中性粒细胞。
甲状腺脓肿脓液细菌培养+鉴定：检出星座链球菌星座亚种，对克林霉素耐药，左氧氟沙星敏感，青霉素敏感，万古霉素敏感。
入院后诊断：急性化脓性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎(AST)是一种甲状腺非特异性感染性疾病，属于临床罕见病，多发生于左叶，属全身性脓毒血症在甲状腺的一种局部表现或为甲状腺的孤立性感染。
病因1先天性畸形最常见的为先天性梨状窝瘘，是儿童发生AST的主要原因；在胚胎发育过程中，第三或第四鳃裂未完全退化残留瘘管，尤其左侧后鳃体退化消失较晚，故儿童AST多发生在左侧。瘘管自梨状窝经由甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出，终止于甲状腺上极。当存在上呼吸道感染或瘘道损伤或梗阻时，口腔内细菌可经此瘘管引起甲状腺侧叶周边间隙或甲状腺组织的急性化脓性病变。其次为甲状腺舌骨残痕。
2甲状腺基础疾病继发感染如甲状腺囊肿、结节、肿瘤及亚急性甲状腺炎．多见于成人。
3免疫缺陷或免疫功能低下患者如糖尿病、肺结核、艾滋病、急性白血病等患者。
4口咽部外伤如进食鸡骨导致食管上段穿孔从而发生AST合并咽后脓肿等。
临床表现1发热、咽痛、吞咽困难、颈前区疼痛及肿块起病
2发病初期类似上呼吸道感染、咽炎、中耳炎等症状
3急性期主要表现为全身中毒症状，如不同程度的畏寒、发热、白细胞增高等；
局部则表现为颈部肿胀和触痛，伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。
体征可有甲状腺肿大、触痛甚至拒按及局部皮温稍高。
随着炎症进展、逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿胀加重，如果未能及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发化脓性纵隔炎、气管或食管瘘。
严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生命。
鉴别要点亚急性甲状腺炎：由于目前亚甲炎发病率高，发病前亦多有劳累或上感病史，临床表现亦可表现为颈部肿痛、发热、血沉增快、一过性甲亢，故易误诊，该患者即为早期误诊“亚甲炎”病例。鉴别手段包括甲状腺彩超、吸碘率及甲状腺细针穿刺细胞学检查。两者治疗方案截然不同，故误诊易延误病情。
诊断要点1.白细胞增高，感染性指标（血沉、C反应蛋白、降钙素原）升高。
2.甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般无需治疗即可自愈，可能与受损甲状腺组织一过性释放甲状腺素有关。
3.脓肿形成后行甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。
4.超声及CT检查：
超声能清楚地显示AST病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况（图1）；
CT检查可显示脓肿与甲状腺腺体的关系，并能显示颈深部的结构、气管受压情况及有无纵隔脓肿（图2）。
图1图2治疗脓肿形成后在加强抗感染治疗的基础上，应及时排脓：
若脓肿局限在甲状腺包膜内、无明显全身中毒症状、推荐创伤性较小的方法，即超声引导下穿刺引流。下图为我院内分泌科李德主任组创新的脓肿冲洗引流装置，迅速改善患者症状（包括高热、疼痛），花费少，痛苦小，避免手术留疤。此项技术已获得江苏省科技创新二等奖。
若患者全身中毒症状重、脓肿较大出现压迫症状或侵及周围组织者,应紧急手术清创引流。另外，对于经吞钡或咽喉部内镜检查发现梨状窝瘘管患者，应在AST消退后择期手术切除瘘管。
部分先天性梨状窝漏患者，冲洗除脓后漏可自行闭合，若漏口无法闭合，需要进一步手术治疗。使用内镜下化学烧灼法也在小样本人群中被证实有较好的疗效，且术后并发症发生率较低。
因此，抗生素联合超声下细针穿刺抽吸脓肿引流，急性炎症期缓解后使用化学烧灼法进一步治疗瘘道的方法可以成为部分患者取代创伤性治疗的备选方案。
李德主任常州二院内分泌科，副主任医师从事临床工作20余年，熟练掌握内分泌常见病多发病的诊治；长期从事甲状腺结节穿刺工作，对甲状腺结节的诊治有一定经验；近年与介入B超联合开展甲状腺结节微波消融治疗，积累了一定经验。
门诊时间：城中院区周四、周五全天
SPRINGEND