各位学员大家晚上好，今天晚上我们学习泻下药的润下药和峻下逐水药。润下药又可以叫缓下药，它和攻下的药有什么区别呢？他的力度要缓和一些，一般来说，使用后不会出现腹泻，它主要的作用是滑利大肠促进大便排出。临床上使用于肠燥这类便秘，就是大肠干燥，缺津少液出现的便秘。这种便秘常见于3类人群，第一个是老年人，老年人年纪大了以后，津血亏损比较厉害，肠道得不到湿润，而出现慢性便秘的情况。第二种是温热病邪袭击的病人，长期的发烧。病人由于热邪消耗了身体的阴液，造成了阴液的亏虚出现了肠道的干燥，造成了便秘。还有一种就是生完了小孩的女人，在生产的时候阴血耗伤，出现便秘的情况。这3类人群，病因都是阴或者血的亏耗，也就是说阴血亏虚的情况引起的便秘。我们使用润下的药物处理这类便秘的时候，通常要配伍一些补血补阴的药，这样才能达到比较理想的疗效。
润下的药物，它的药性一般是甘平的，比较适合做药丸子，像我们在药店看的比较熟悉的，这年老年性便秘，经常使用的麻仁丸。这类药做丸子效果比较好，做汤剂的效果稍差，主要是因为润下药大部分是植物的种子，或者是果实。利用果实含有的脂肪油服用后，脂肪油对胃肠道的刺激，可以促进肠道的蠕动，使肠道分泌更多的粘液，然后达到大便排出的目的。我们利用的是脂肪油，大家知道油和水，是不相容的，煎汤的时候主要成分很难溶于水中，这就是，为什么汤剂的效果没有丸子的效果好的重要的原因所在。再一个提醒大家润下的中药，其实很多不仅仅是我们今天讲的这些，像我们讲过的玄参、生地，包括牛蒡、蒲公英，如果大量用，都有润肠滑肠的作用，还有我们以后会讲的，紫苏籽、瓜蒌仁、杏仁、桃仁、肉苁蓉、当归，这些都有润肠通便的作用，但是这些药还具备其他的一些功效，所以没有列入这个章节里，以后我们还会陆续地学习这些药物。
火麻仁
火麻仁是临床上常用的药物，这个药使用的时间很久了，早在《神农本草经》就有记载。补中益气，久服肥健，按照这个记载这味药还有补的作用，课本上没有这样的描述。课本上的描述是甘平归脾胃大肠经，起润肠通便的功效，这个药功效比较单一，仅仅是润肠通便的作用。使用的方法也很简单，一般来说煎的话直接把它打碎来煎，做丸子，就碾碎成粉和其它配伍的药物一起做成丸子就行了。
为什么说火麻仁有补中益气久服肥键的作用呢？和大家讲一个稍微题外的话题，大家听过广西有个巴马县，巴马是一个曾经比较贫穷的地方，但是这个地方的人的寿命，都比较长，是一个高寿的地区，现在是个旅游胜地。大家都去那个地方探寻长寿的秘密。那么这个地方那么穷，为什么又有那么高的寿命呢？大家都想探寻这个神秘的话题，曾经有人做过研究，但是这些研究只能反映他们生活中有一定的生活习惯，可是其中的，一个点或者一个面并不能说明全部的道理所在，也就是不能解释为什么出现这么多长寿老人，据说那边的老人很少便秘，为什么呢？巴马的老人祖上流传吃一种稀饭，这种稀饭可以增液润肠，使大便通畅，大便通畅，胃口就好，身体才能正常的吸收营养。这个粥是用火麻仁熬稀饭，火麻仁和大米一起熬稀饭，吃完以后，润肠，肠道就非常的顺畅，不容易出现口干舌燥，皮肤也滋润了，所以《神农本草经》中有补中益气，久服肥健的说法。课本页下面古籍摘录，原话就在这里，通过服食火麻仁后使大便通畅，大便通畅，就能及时的把身体内废弃物排除出去，而且胃功能比较好，吸收也比较好，营养能够正常地被吸收，身体自然能够强健。身体强健的原因是火麻仁能够使大便通畅。巴马人食用麻子仁粥并不是巴马人的原创，葛洪的《肘后方》就有明确的记载，《肘后方》之前也和大家讲过，获得诺贝尔奖的屠呦呦获得的启示就来自于这本书。《肘后备急方》简称为《肘后方》。《肘后方》里面记载了“大便不通用麻子仁同米杂为粥食之”。也就是火麻仁和大米一起煮稀饭吃，就能够润肠通便，延年益寿，所以这味药，所有的功效都是通过润肠通便来实现的。
事实上，很多慢性的老年人便秘，医院的医生，不管中医也好，西医也好，很多人都喜欢开这味药麻子仁丸。有些人吃了有效，但是有些人，吃了没效，有没有更好的办法，去应用这个麻子仁呢？我找到了一个医生的经验，李睿医生说，北方人，长江火麻仁炒熟了，作为零食来吃。内蒙古医学院中医系的李睿医生，他自己有多年的习惯性便秘，这在老年中是很常见的疾病，他之前也用了麻子仁丸。虽然有效，但是不仅服药苦，而且不服药以后呢，也会便秘。他有次到乡下去，当地人将火麻仁炒熟了当零食吃，他也吃了一点，结果，当天的大便非常的通畅，他想这就是火麻仁的功效，以后他就经常这么吃，从此他的习惯性便秘就好了。后来他吃治疗这种习惯性便秘的病人后，就叫病人用火麻仁炒熟了当零食吃，好了以后就不吃了，用这个方法效果非常好。家里有老人有便秘的，可以试一试，这确实是一个较好的方法，而且比较简单。
火麻仁这味药大家就只要记住它是润肠通便的药物，而且一般不会引起腹泻，所以大家可以放心的使用。有个叫余小勇的医生，用单味的火麻仁治疗慢性的咽炎。有这样的治疗经验，主要是通过把肠道清空大便通畅，郁积的火气，就随着大便一起排出，慢性咽炎是郁积的火气，从上面逃不出去，在里面积久了容易发火，这种火气是往上走的，中医讲火性炎上，就容易导致上部的所谓的炎症，比如说咽炎。我们现在釜底抽薪把郁积的火直接排了，咽炎就好了。余小勇医生具体如何使用的呢？他说只要见到咽干不适，咽喉痒有异物感，就是感觉喉咙里面有东西，吞也吞不进去，吐也吐不出来的感觉。经常有咳嗽这个动作，一般不会疼痛，全身症状不会明显。咽喉，这个位置呈暗红色，有颗粒状的淋巴小泡增生，这种情况用效果最明显。用火麻仁50克，加水毫升浸泡60分钟，用小火煎取毫升，再加水毫升，煮开后20分钟就可以了，两次的煎药汇在一起，早晚分服，每天吃一包，以每天软便2到3次为度，就可以不再吃了。他治疗了30多例，疗效非常的确切，病人阴虚较重的，配些养阴的药效果更加理想。他这个方法是一个釜底抽薪的方法，锅在火上烧，里面的水是热的，一般的清热药相当于在锅里面加水，加水不沸腾，就不热了，但下面的火不撤，过一段时间，这加的水又烧起来，要烧开了，这就是为什么用清热的药治疗慢性咽炎这类的病，容易反反复复不好，好了又容易再发的原因。我们治疗就要用这种釜底抽薪，从根本上把锅下面的火撤掉，这样才能取得较好的效果。运用余小勇医生这个方子，病人又有便秘的，效果是最好的。也就是说，咽炎兼有便秘，如果又是偏热性的咽炎，效果确实是不错。另外还有一部分咽炎，到后期，有阳虚的情况，用这个方法就不见得合适了。特别是伴有慢性腹泻的，经常上厕所，大便总是稀的人就不太合适，大家需要辩证使用。这种方式，用在偏热性的咽炎，就更合适，也就是阴虚的更合适。
我们再来看一下，黄梅生医生的经验，黄医生自己总结了一个方子，用皂角刺，火麻仁来治疗麻痹性的肠梗阻，效果也很好。麻痹性肠梗阻，在临床上是一个常见病，但治疗起来比较棘手，他用这个方子治疗麻痹性肠梗阻15例，其中用腹部手术后肠麻痹6例，弥漫性腹膜炎病并发肠麻痹4例，脊柱损伤导致肠麻痹的3例，肠系膜炎导致肠麻痹的2例。通过治疗全部治愈，一般服用后2到3个小时能听到肠鸣音响，4到6小时能够排气排便。这个药物的组成是皂角刺50克，火麻仁15克，蜂蜜克，先将皂角刺火麻仁煎水煎到毫升，然后和蜂蜜冲服，一次服完。这个病大家不一定听过，或者见过，但是在临床上，也不少见，治疗起来也不容易，挺棘手的，这个处方目前我还没有用过，如果大家有合适的病人可以试用，根据他的临床报道，治愈率达到百分之百，他选择的15个病人全部都治好了，应该是个挺不错的处方。大家可以把它记下来。
郁李仁
郁李仁这味药产于中国的北方，东北内蒙，河北辽宁等地。是郁李树成熟的果实，用它的种子用药。这味药除了润肠通便的作用，还有利水消肿的作用。但是在临床上专门用郁李仁来消肿的，这样使用比较少。如果说大便不通，又有肿的可以使用这个药物，这个药物相对来说没有火麻仁使用的多，火麻仁是更常用的润肠的药物。郁李仁尝一下有一点香味，很润的感觉，又有点冲鼻，还有点苦。通过尝的感觉我们可以推算，郁李仁首先是个甜润的药，所以能够润肠通便。有点苦，苦能降，所有它能降浊阴的作用。再一个有冲鼻子的辛味，辛能够走肺和大肠，辛入肺系。所以它和火麻仁比，还多了一些本事，滋润当中还能辛散肺的气滞，有通降气机的作用，在临床上一般和火麻仁配合，用于润肠通便。大家记住，它的功效就ok了。
跟大家介绍一个特殊使用，有一类病人晚上做噩梦，甚至在梦中不停的叫喊甚至哭泣，很吓人的那种感觉，我们称之为梦魇，这种病人大部分不好治。以前的，有一个叫顾辟龙的老中医，这个病他在辨证的时候有一个非常好的方法，郁李仁用酒来浸泡，服用有非常好的效果。当然在古代的书籍上有这方面的记载，在《温病经纬》里面就有这么一个医案：湿热病按法治之，诸证皆除，惟目眩则惊悸、梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜用酒浸郁李仁。用酒来浸郁李仁，因为酒可以入胆经，可以散这种邪气，胆气舒的话肝魂自明。所以晚上出现惟目眩则惊悸、梦惕、睡着哭骂的情况就会消失。
松子仁
松子仁，在临床上用的比较少，不是常用药，在北方我不清楚，反正在南方不是一个常用的药物，这么说吧，医院都没有这个药，我从来没有开过这个药，大家自己看一下它的功效。松子仁除了润肠通便，还有一个润肺止咳的作用。有咳嗽又有便秘的情况就比较合适，大家自己好好的看一下它的功效。
我们再来看一下峻下逐水药。为什么称为峻下逐水？这类药作用非常的峻猛，就像猛虎下山，非常的厉害。这类药引起腹泻的时间很快，一般服用以后两到三个小时，就会产生明显的腹泻，像我们用大黄一般要六到八个小时。另外引起的腹泻，非常严重，大黄引起的腹泻，大便中含水量不太大或仅仅是比较稀的大便，这类药用了以后就像打开了水龙头一样，来势非常的凶猛。这类药大部分有毒，使用起来非常的厉害，安全性也不高，要特别的谨慎。从古至今这类药，最主要是针对两种情况：一种是水肿，一种是痰饮。水肿是因为水液停滞，犯于肌肤。痰饮是因为水液停留在局部，比如说胸腔里的胸水，中医叫悬饮，鼓胀就是腹水，也在局部。临床治疗水肿常规是用利尿剂，西医也是利尿，中医也是用增加小便的方法来治疗，这是一个对症的处理。治疗痰饮，常规的治法是化痰的药。对于水肿也好，痰饮也好，如果一般的利尿药化痰药，效果不明显，患者身体还比较强壮，正气还比较旺盛，而病情又非常严重的时候，偶尔，我们可以使用这种竣下逐水药，在这种情况下可以用峻下逐水药。所以说这个峻下逐水药对于水肿也好，痰饮也好，不是常规的治疗药物而是特殊的治疗药物。使用它们是有条件的：第一，一般的对症药物没有收到效果的情况下使用；第二，患者不是身体很虚弱的情况下才能用，这类药耗伤正气很厉害；第三病情很危重，不得已而用为之。这类药物大多数是偏寒的，其中巴豆是热性的，芫花是偏温的。药味，就是苦味，苦味可以通下，逐水也是通下。另外，都有刺激性，所以都是辛味，但是以苦味为主。泻下的药物一般都归大肠经，又因为水液的代谢和很多脏腑有关，所以，除了大肠以外，可能不同的药还有不同的归经，关于归经也有可能和它的功效有关的。这类药全部是有毒的，大家一定要注意。这类药的用法也比较特殊，一般都要用炮制的，来降低它的毒性。除了商陆都不适合作汤剂，商陆也有毒，汤剂也要谨慎使用，一般也不做汤剂用。绝大多数的泻下成份是不溶于水的，就是说你去煎汤煮不出来，没用，所以一般都用散剂为主。再次提醒大家，第三节的竣下逐水药，不是实在没有办法的情况下，尽量不要去碰它，到目前为止，我从来没有使用过。
甘遂
甘遂是大戟科的植物甘遂的根部。它苦、寒、有毒，归肺、肾、大肠经，功效是泻水逐饮，消肿散结，它应用于水肿、鼓胀、胸胁停饮。水肿很好理解，水肿有很多种，比如说下肢的水肿，脚水肿，眼部的水肿，我们经常看到肾病、肝病的病人出现这种水肿的情况，心脏不好的病人严重的时候也会出现水肿。鼓胀，就是我们说的腹水，肚子鼓的很厉害，肚子里一肚子水，肝硬化的病人常见有肝硬化腹水，腹水在生活中是常见的病。胸胁停饮是什么呢？一般来说，是指胸腔积液。这些病在临床上都不是特别好治的，都挺难治，常规的方法如果能够处理，那当然是最好的。像水肿也好，鼓腹胀也好，腹水也好，胸胁停饮也好，常规的方法也是可以处理的，并且其中有大部分都是可以完全治好的，但是也有一部分很难治的，顽固的，在这种不得已的情况下，我们可以去使用甘遂这个药物。大家要知道的，就是《伤寒论》中的十枣汤，十枣汤里面就有我们这里的这几个药，什么药呢？甘遂，大戟，芫花，不需要煮，把他们直接打成粉末，用大枣来煎水冲服粉末，这就是十枣汤的服用方法。一般来说服用两个小时就可以排出像水一样的大便，就像开了水龙头一样，一直在不停的泻，在短时间内那么多水液出去，你再厉害的水肿也消了，再大的肚子也要消下去，都从下面走掉。但是这样的使用，会严重耗伤身体的正气，既伤阴又伤阳，既伤津液，又伤阳气，所以说只能在不得已的情况下才去使用，一般是不要这样使用的。
第二大作用是可以治疗风痰，癫痫。它是怎么用的呢？把甘遂打成粉，放到猪心里面，然后猪心用纸包起来放到火里去煨，煨熟了以后，然后用朱砂，用朱砂的粉末，朱砂也是有毒的，把它做成药丸来吃。可以治疗风痰癫痫，这个就是济生方里面的遂心丹。我们现在所讲的这个癫痫，不知道大家有没有见过？癫痫一般发病的时候口吐白沫，也就是痰液比较多。癫痫这个病不管是中医西医都是比较棘手、难治的。西医一般要终身服药，也有一些人在头部发现了病灶用手术治疗的。一部分的病人是可以用中医治愈的，这个我都见过不少，但是大部分是很难处理的。癫痫的病机是什么呢？就是痰。到底是什么原因引起的痰，我们要去具体分析。甘遂有清除痰邪的作用，用来达到治疗癫痫的目的，这个方法我也没有试过，朱砂一般来说也不太敢用，也不好买，这个加工也不是一般人能够操作的，像我当初学习做药丸也学习了很久。这些方法，不建议自己亲自去搞。还有就是治疗疮痈肿毒，这个大家再看一下课本。
这一节当中的甘遂、大戟、芫花这三个药，大家知道就是《伤寒论》的十枣汤的三个药，碾成粉用大枣汤来服，可以治疗水肿、腹水和胸腔积液，这三个药都有泻下逐饮的功效。像芫花还有祛痰止咳、杀虫疗疮的作用。这些药目前在临床上来说不光是我，绝大多数的医生使用的都非常的少，也可能一辈子都不会用。关于每个药具体的功效，大家再看一下课本。
我给大家介绍一些别人使用的经验，我从来没有使用过。这是直接摘录书上的一段话，江书安老中医一天晚上和另外一个中医在闲聊时谈到十枣汤治疗饮停胁下的悬饮，相当于胸腔积液，历代医家颇有验案，但近代一直使用很少。和江书安老医生一起闲聊的同道，就回忆曾经治疗了一例，用大戟、甘遂、芫花各一克，加入大枣十枚，煎服后不久腹痛剧烈、呕吐频作，家属非常的惶恐。这个用方是对症的，为什么出现这么大的反应呢？仔细的阅读这个方书，就知道这个煎服的方法有错误，应该是把这三个药碾成粉，另外再用枣子煎汤来送服，清晨空腹去服。他们两个人聊完这个事情过了不久，江书安老中医就遇到了一例这样的病患，就是我们现在讲的胸腔积液这样的病患，病已经有半个多月，医生拍了片子，发现左胸有液平面，就是说左胸有胸腔积液，查这个病例以前用过像蒲公英，鱼腥草，郁金，瓜篓皮，延胡索这些清热开胸止痛的药物，吃了十多天，胸痛这些症状，没有任何的消除。当时这个江医生认为这个病人是停饮，饮停在那里下不去，症状就不能消除，看这个病人正气尚旺，身体比较好，适合用十枣汤，他是怎么用的呢？用甘遂，大戟，芫花，共同碾成细末，取1.5克，用面皮包裹，大枣煎汤，清晨空腹服用一剂，现在我们假如要用，可以用胶囊把它装起来，然后再用枣子汤把他冲下去。病人服了一包以后，拉了两次，胸部如卸重物，腹痛顿解，精神尚佳，继续服了一次，腹泻四次，胸痛症状十去八九，再次拍片检查，就发现这个液平面消失了，然后就不吃这个药啦，改用健脾利水的药，之后就痊愈了。这个是十枣汤的运用，只要辨证准确，遵守服法可以看到奇效，这是别人使用过的经验，我从来没有使用过，讲给大家听一下，参考一下。
再跟大家分享一个山东的一个叫李克绍的老医生，使用控涎丹治疗疾病的一个体会。控涎丹这个方子在网上炒得很火，在中医论坛上经常可以看得到，这个药又有一个名字叫子龙丹，药物组成是：甘遂，大戟，白芥子，相同的分量，用炼好的蜂蜜做成小药丸。在《外科全生集》记录了这个处方，书中说它用来治疗瘰疬初起，并治横、贴骨疽等症。这个山东的老医生李克绍已经不在了，他曾经用这个方法治疗一例舌下囊肿，以及三例膝关节囊肿，都彻底治愈，而且这个方子价格非常便宜，疗效可靠，服用安全，他觉得可以推广，但是药房都没有这些药。我今天在这里面所讲的处方经验都是我自己没有用过的，就是说确实心里没数，但是介绍给大家。年李老在威海市羊停卫生所时，一男孩，四岁，患舌下囊肿，经西医用针管抽出囊中液体，当时症状消失，但是不久又肿胀如初，再抽再长，始终未能根治，西医说如需根治，要将囊肿摘除。但由于孩子太小，不能合作，所以转到中医治疗。舌下囊肿，中医名舌下痰核，在《医宗金鉴》主要是以二陈汤治疗。李老曾用二陈汤加味治疗一男性青年，连服四五十剂，痰核虽然有一定程度的缩小，但是始终未能根除。现在这个小孩只有四岁，即使他的父母不嫌麻烦，每日坚持喂药也有很大困难，因此改用丸药子，做成药丸，配了子龙丸30克，丸子如黄豆粒大，嘱咐他们一次吃两粒，一天吃三次，用开水送下，第二天看他大便怎么样，如果大便不稀，就再加一粒，如果再不泻，就再加一粒，直到大便，像拉肚子一样，似泻非泻为度，以这个为标准，每天继续服用，就这样服药吃了不到十克，囊肿就消失了，并再没有发过。后来李老又用这个方子治疗了三例膝关节囊肿，都是成年人，叫他开始吃三粒，然后逐渐加量，取得疗效以后，连续服用直到症状消失，都获得非常满意的效果，全部治成功。年的春天，李老治疗了一个胸腔积液的老年人。医院给他做了检查，拍了片子，发现胸腔积液太多，没有给他做穿刺，医院来治疗。李老就嘱咐他服用这个控涎丹。也就是跟前面讲的方法一样，一个月以后检查，积液就全部都吸收了。
再给大家介绍一下一个叫黄步来医生的经验。黄步来医生用生的甘遂煮鸡蛋治疗小孩的慢性淋巴结炎。小孩的慢性淋巴结炎其实也是比较常见的，现在很多小孩都不治疗不处理，因为没有症状，基本上都不处理了。家里有小孩子的可以去摸一下，你会发现下巴下面可以摸得到有黄豆甚至有豌豆那么大的小结节，这都是淋巴的肿大。如果没有症状我们一般也不治疗。但是西医来看的话可能是属于慢性淋巴结的一个炎症。黄医生对小孩子的慢性淋巴结炎有个方法，就是用生的甘遂煮鸡蛋。具体怎么用呢？生的甘遂50克，鸡蛋20枚，把生的甘遂研成粉末，先把鸡蛋煮熟去壳，用竹筷子从鸡蛋的一端向另一端戳一个洞，将生甘遂和熟的鸡蛋加水再一起煮15分钟，然后把这个鸡蛋取出来直接吃就可以了。他治疗了27例这种小儿慢性淋巴结炎，发现治愈16例，好转10例，没有效果的只有一例。其实很多小孩经常感冒或者感冒以后，或者身上长过湿疹什么的，你会发现他身上会有淋巴的小的结节在上面，可以诊断为慢性淋巴结炎。如果没有明显发烧的症状我们可以不用去处理它。如果要处理可以试试黄医生的这个经验，说实在话我不敢用，因为没有用过，所以没有经验可谈。别人介绍的经验，如果大家有胆子觉得有必要处理的话可以试试。
还有一个鲁医生的一个经验方，用芫花和甘草治疗冻疮。在年的冬天，《绍兴中医》这本杂志里面，收到了某一位退休的西医姓鲁的一个治疗冻疮的经验方，芫花15克，甘草10克，水煎趁热外洗治疗溃烂或未溃烂的冻疮，均有很好的效果。当时因为正好是冬天，冻疮的患者挺多的，虽然有很多方子，但效果都不是很明显。像没有溃烂的可以用辣茄外洗，已经溃烂的可以用狗油外涂。其他有冻疮膏、冻疮油之类的，但效果都不是很好。后来编辑董汉良医生碰到了鲁医生，鲁医生告诉了他们这个方法。鲁医生是个西医，他说这个方法已经用了10年以上。用了以后效果很好，对皮肤也没有刺激的弊端。因为鲁医生是个西医，他不知道药理，所以特意来问为什么会有这样好的效果。这个方子他们在临床上使用，效果确实很好。后来《中成药研究》这本书里就收录了这个方子，一直使用到现在，屡验不鲜，成熟的一个疗法，效果一直非常好。这个方子我也没有用过，但是外用的，应该是非常安全的，大家可以试一试。冻疮不管在南方还是北方，都有很多人会得，尤其在农村做事或者在外面做工的很容易得，到严重的时候很厉害，整个被冻的地方，是麻麻胀胀的，最后甚至会溃烂，这个时候我们可以试着用他的方子，溃烂没溃烂的都可以用。这个方子我也没有用过，但是根据他们的记载效果应该是非常好，外用也是应该很安全的，所以大家可以放心的去使用。
商陆
商陆是商陆科的植物。是商陆和垂序商陆干燥的根部。这个药分布非常广泛，在我们国家到处都有。我们每次去挖药都可以看到商陆这个药，之前我也在