/12/11
MONDAY
发了好久标本采集视频，想起来上一次的NTM病例还没发完......
在一个印象深刻的典型病例和非结核分枝杆菌的初步介绍之后，我们继续聊一下NTM的前世今生。
——它是怎么发现的？流行病学特征如何？如何感染？感染特点跟结核有什么异同？用药方面又有哪些特点？
发现历史人们对非结核分枝杆菌的研究和认识是随着时间的推移而逐渐深入的。大致可分为三个阶段：以前为第一阶段，此阶段只有散在的病例报告；~年为第二阶段，此阶段研究了组织学与诊断标准，特别是在年Timple和Runyon第一次系统地提出了分枝杆菌的分类（也就是我们上篇提到的4群分类法），开创NTM研究的起点；年以后为第三阶段，此阶段深入研究了细菌学及鉴定方法。年在美国丹佛国际会议上第一次阐述了NTM的流行病学、发病原因、分类学、分子遗传学，使非结核分枝杆菌的研究更加深入。另外，由于AIDS的流行使NTM的发病率迅速增高，也进一步促进对NTM的研究。因此可见，NTM并不是一个“新鲜”的细菌，我们对它认识不足，其实是在我们印象中，其流行远比结核少的多。
流行情况NTM的流行情况因地区、人种不同对其重视程度、检查、鉴定方法不同而异。据统计，年前全球经鉴定确认由非结核分枝杆菌引起的NTM病有例，中国达85例，太平洋西南岸发病率最高。日本感染年为0.89/10万，年为1.92/10万，年为16.2/10万，美国为2.0/10万，特别是在HIV/AIDS流行后，NTM病感染率迅速上升，美国及欧洲25%—50%AIDS患者并发NTM感染，主要由鸟分枝杆菌（MAC）引起，大大超过患AIDS前发病率高的堪萨斯及胞内分枝杆菌。而在我国年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学调查，结果表明：NTM总感染率为15.4%，其中最高是浙江省，为44.9%，海南省次之，为43.8%，，西藏最低，为1.96%。总的趋势是南方高于北方，沿海高于内地，气候暖和地区高于寒冷地区；感染率随年龄增长而上升，60岁开始下降。性别、民族与NTM感染无名显关系。
另外NTM引起的院内感染也有不少报道：蟾分枝杆菌引起院内感染，在37个月中，从60例气管镜中，分离出21株蟾分枝杆菌；由于NTM污染了用来清洗和消毒内窥镜的水箱，发生了11例NTM感染，1例为鸟—胞内分枝杆菌，7例为龟分枝杆菌，3例戈登分枝杆菌；16例沥青中毒病房的病人，因共用经NTM污染的同一个淋浴器，都受偶然分枝杆菌感染；再就是我们上篇中提到的：医院由于消毒剂浓度配制的错误致使例术后病人引起龟分枝杆菌脓肿亚种的感染。
综观全球随着结核病逐渐的减少，NTM病有逐渐增长的趋势，原本是“条件”，“机会”致病菌的NTM应该引起人们的重视。
传播途径NTM为机会致病菌，毒力较小，不同的NTM对人的致病力不同。原来认为慢生长型分枝杆菌是人和动物的病原体，而快生长型对人不致病，但近年来，对快生长型分枝杆菌致病的报道越来越多，尤其是免疫抑制病人。如开篇病例，感染的就是快生长型分枝杆菌。
大部分NTM存在于自然环境中，分布十分广泛，如水、土壤、气溶胶等。尤其供水系统是主要的传染源。其传播途径一般认为是动物对人的感染（如海分枝杆菌主要经皮肤感染，从事捕鱼和养鱼者中本病多见；又如曾报道家禽饲养者中，鸟分枝杆菌发病率较高）、以及外界环境对人的感染（水作为主要的传染源），而人与人之间的传播迄今未被证实。
感染特点由NTM引起的非结核分枝杆菌病与结核病临床表现相似，有全身中毒症状和局部损害表现，因其为机会致病菌，患者常存在易感情况。NTM病大多是肺部疾病，除此之外，也可引起肺外NTM病。其感染在临床上可为四种类型。
1、局部皮肤感染：大多是由于病原菌植入表面损伤的皮肤和进入刺伤的伤口而引起皮肤及软组织感染。NTM皮肤、软组织感染的临床表现与感染深度、损伤原因有关。潜伏期长，基本过程是先在损伤局部形成包块(丘疹、斑块、脓疱、脓性或非脓性结节)，伴或不伴有全身症状，以四肢多见，易复发，无特效药，用药时间长。有的脓肿在反复切开数次后，效果仍不明显。
具体临床表现亦与病原类型有关：几乎所有快速生长分枝杆菌的感染均是由偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌所致。偶发分枝杆菌主要导致冠状动脉搭桥术、隆乳成形术时的并发感染；龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌主要引起皮肤软组织感染。引起皮肤感染时，皮损早期常表现为红斑、肿块，晚期可发展为限局性和多发性脓肿。免疫功能低下的患者，也能引起全身扩散性感染，尤其HIV患者应预防NTM的全身播散。一旦起全身播散性感染，且预后较差，生存率10％。
脓肿分枝杆菌与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌，其临床表现基本相似，所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染，而偶发分枝杆菌易被有外伤和手术史的年轻人感染。
龟分枝杆菌感染，可观察到皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型、并发区域淋巴结感染等5种类型。早期呈现红色丘疹，逐渐增至鸡蛋大，皮损无痛痒。
2、肺部疾病：NTM引起的感染常继发于某些肺部疾病，如慢性支气管炎、肺结核、肺癌、矽肺、尘肺等或继发于全身免疫抑制性疾病，如AIDS病等。多数报告病例为鸟—胞内分枝杆菌复合体或堪萨斯分枝杆菌感染，少数为蟾蜍分枝杆菌感染。此外还可见瘰疠、龟、苏尔加、马尔摩分枝杆菌的报道。肺部感染的临床症状及X表现与结核分枝杆菌相似，难以区别，只有通过实验室诊断来鉴别。
3、淋巴结炎：多见于5岁以下儿童，好发侧颈部，鄂下角或鄂下淋巴结，病变多为单侧。致病菌多为瘰疬分枝杆菌。也有成人病例的报道，淋巴结炎有时是播散性疾病的一种常见特征，耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累，多为单侧无痛性粗糙的淋巴结肿大，常有窦道形成，多数是由鸟—胞内分枝杆菌复合体所致。
4、全身播散性疾病：当机体细胞免疫受抑制时，如AIDS、感染灶的播散象粟粒性结核一样迅速，可表现为播散性骨疾病，肝病，心内膜炎，心包炎，脑膜炎等。多数病例是由鸟—胞内分枝杆菌复合体和龟分枝杆菌引起的。
药物敏感情况由于NTM细胞表面高疏水性及细胞壁通透屏障，目前尚无特异高效的抗非结核分枝杆菌药物，所以对NTM病的化疗仍使用抗结核药物。
堪萨斯分枝杆菌对抗结核药物敏感的多，耐药的少，而鸟、胞内、次要、土地、偶然等分枝杆菌对抗结核药物耐药的多，敏感的少，因此多数NTM对抗结核药物耐药。
国内目前多主张多药联用，疗程宜长：4—6种抗结核药物联合化疗，在抗酸菌阴转后继续治疗18—24个月，至少12个月。相对敏感的菌种如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌等对合理化疗较满意，可选用INH、SM、EMB、TB1（氨硫脲）、也可选用CS（环丝氨酸）、CPM（卷曲霉素）、喹诺酮类、磺胺类等药物。而对耐药的NTM即使选用昂贵的新药，疗效仍不甚满意。条件允许，应依据药敏报告选择敏感抗生素。
在第42版《热病》“抗微生物治疗指南”中，对于“非典型分枝杆菌”的用药有详细的推荐方案及说明。找不到电子版，只能拍下来贴上来，愿对医友们有所帮助：
那么目前临床有哪些实验室方法来发现及诊断NTM呢？
敬请