8月14日，美国血液学会期刊《Blood》发表了国际淋巴瘤放射肿瘤学委员会(ILROG)最新版成人纵隔淋巴瘤质子治疗指南。指南在多篇国际共识的基础上，推荐了适合接受质子治疗的患者群和临床实践策略，并对具体病例进行了讨论。质子中国精选部分内容与大家分享。
指南指出，对于成人纵隔霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者，减少危及器官(OARs)的照射剂量是选择放疗方式的决定性因素。质子治疗可降低危及器官的照射剂量和毒性反应，尤其是心脏疾病和继发恶性肿瘤的发生风险。但由于质子治疗不同于传统放疗，明确适合接受质子治疗的患者群和具体病情至关重要。
可获益于质子治疗的淋巴瘤患者包括：
纵隔淋巴瘤扩散至冠状动脉左主干起始处下端，并且肿瘤位于心脏前侧、后侧或左侧。
年轻女性患者，质子治疗可减少其乳腺照射剂量和继发性乳腺癌发生风险。
既往接受大量治疗的患者易出现放疗相关毒性反应，包括骨髓、心脏和肺部的毒性反应。
实施质子治疗时，医生应该：
通过计算证实患者可从质子治疗中获得比光子放疗更大的治疗收益。
详细记录质子治疗的医疗必要性，包括拥有较长生存期患者的放疗晚期副作用。
了解淋巴瘤质子治疗计划的复杂性，包括不确定性管理以及笔形束扫描、治疗室内容积成像和鲁棒性优化技术的进展。
应用深吸气屏气(DIBH)技术进一步降低危及器官的照射剂量，同时需明确与光子放疗相比，质子治疗中应用DIBH技术更加复杂。
质子治疗的临床应用
心脏照射剂量既往研究显示平均心脏剂量(MHD)15Gy会增加心脏疾病发生风险，缺血性心脏病还与心脏亚结构的最大剂量相关，尤其是冠脉粥样硬化。因此，实施质子治疗时需特别注意高剂量区，尤其是射程末端距冠脉只有数毫米时可能出现的相对生物学效应(RBE)不确定性。
乳腺照射剂量高剂量和低剂量照射均与乳腺癌的长期患病风险相关，尤其对于年轻患者，务必要尽量降低乳腺的照射剂量。大多数纵隔淋巴瘤病例并未累及腋窝，因此调强放疗(IMRT)和质子治疗对乳腺的照射剂量均相对较低。尽管IMRT照射乳腺的低剂量区较大，但某些情况下，质子治疗照射乳腺时可能导致较大的高剂量区。目前尚不清楚减小低剂量区是否比减小高剂量区更加重要，因此通常利用平均乳腺剂量衡量不同的治疗方案。研究表明乳腺的照射剂量达到4Gy与继发恶性肿瘤的长期发生风险相关，尤其对于24岁以下的患者。因此，指南建议应尽可能将平均乳腺剂量控制在4Gy及以下。
当淋巴瘤累及肺门淋巴结时，将不可避免地增加乳腺的照射剂量。尤其对于既往接受过放疗的患者，选择治疗方式时应考虑其他重要结构的照射剂量，如心脏和肺部，同时应避免出现大范围的低剂量区。
肺部照射剂量肺部照射剂量与肺炎的发生率相关。通常肺部照射剂量的限制为V%，平均肺部剂量(MLD)13.5Gy，同时V%，应用DIBH技术更易符合以上标准。对于接受具有肺毒性化疗(如博来霉素、白消安、吉西他滨、本妥昔单抗)的患者来说，首要目标是降低肺部照射剂量，质子治疗可通过减少低剂量区更好地保护肺组织。（质子中国编译报道）
参考文献：PROTONTHERAPYFORADULTSWITHMEDIASTINALLYMPHOMAS:THEINTERNATIONALLYMPHOMARADIATIONONCOLOGYGROUP(ILROG)GUIDELINES
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淋巴瘤质子治疗白皮书（一）：概述
淋巴瘤质子治疗白皮书（二）：专家观点
霍奇金和非霍奇金淋巴瘤质子治疗引