原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)是一种少见的非霍奇金淋巴瘤，特指发生于纵隔区域或累及周围邻近脏器的淋巴瘤，具有独特的临床特点、病理形态学、免疫表型以及基因学表达。PMBL不同于系统性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊亚型（DLBCL-NOS）和经典型霍奇金淋巴瘤（CHL），笔者曾在临床外检工作中碰到一例，结合国内相关文献对其临床特点和病理形态学，现报道如下。
1.材料和方法1.1临床资料患者，女，36岁；主因咳嗽2个月，检查发现左胸占位10天。患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴有呼吸时左前胸痛，于年06月12医院行胸部增强CT检查提示：左中上纵隔软组织肿物，考虑胸腺瘤？淋巴瘤？患者无肌无力表现，无胸闷和发热等。为进一步诊治来我院，以左胸占位收入院。于全麻下纵劈胸骨剖胸探查，纵隔肿物切除术，左肺上叶部分切除术，手术标本送检我科。
1.2方法切除标本经10%中性福尔马林固定24h以上，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。
2.结果2.1巨检送检灰黄色肿物1个，大小8*5*4cm，切面灰白色，质中，可见包膜；另见灰白色肺组织1块，大小8*6*4cm，切开见一灰白色结节，大小6*5*2cm，切面灰白色，质中，余肺组织切面灰红色，质软。
2.2镜检镜下见大量肿瘤细胞弥漫增生，肿瘤细胞中等偏大，胞浆丰富透亮，呈空泡状，细胞核圆形或卵圆形，核染色质粗颗粒聚边或空泡状，可见单个或多个小核仁；肿瘤细胞常被增生的纤维条索分割呈巢片状（图1-3）。
2.3免疫组化肿瘤细胞CD20（图6），PAX-5（图7），Bc1-6，Bcl-2，CD2，CD30和granzymeB阳性表达；肿瘤细胞CD10，CD15，CD3（图5），CD5，CD56，CD8，Cytokeratin（图4），MUM-1，CK19，Lambda，MPO，PD-1，TIA-1和TdT阴性，肿瘤细胞Ki67增殖指数70～75%（图8）；分子病理结果示:EBER阴性。
诊断结果：（纵隔）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。
患医院接受进一步治疗，具体方案不详，随访10个月，至今状态尚好。
▲图1肿瘤细胞侵犯周边肺组织，40倍；图2肿瘤细胞弥漫性增生，被纤维条索间隔，倍；图3肿瘤细胞中等偏大，胞浆丰富透亮，细胞核圆形或卵圆形，核染色质粗颗粒聚边或空泡状，可见单个或多个小核仁，倍；图4肿瘤细胞CK阴性，EnVision法；图5肿瘤细胞CD3阴性，间质残留T细胞阳性，EnVision法；图6肿瘤细胞CD20弥漫强阳性，EnVision法；图7肿瘤细胞PAX5弥漫强阳性，EnVision法；图8肿瘤细胞增殖指数70-75%，EnVision法；
3.讨论3.1临床特点Lichtenstein等人首次于年提出PMBL，年REAL分类和WHO造血和淋巴系统肿瘤中均将其归于弥漫大B细胞淋巴瘤的一种特殊少见亚型。目前文献研究认为其是起源于胸腺的髓质星状B细胞的肿瘤。PMBL占CHL的2%~4%，DLBCL的6%~10%。PMBL好发于年轻女性，，男女比约为1∶2，好发年龄20-40岁，中位数年龄35岁。临床常表现为迅速增大的前纵隔肿块，和对周围器官的压迫及浸润，也可转移到颈部或锁骨下淋巴结。相关文献报道多表现为大于10cm的巨块型肿物，伴有侵犯邻近组织器官(肺、胸膜、心包等)，50%表现有上腔静脉压迫综合征。初诊时多局限于胸腔，远处转移较少见。最常累及的器官为肾脏，其次为肝脾和胰腺，骨髓及其他器官少见。
根据年WHO胸腺肿瘤新分类，纵隔淋巴瘤包括原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，胸腺结外边缘区黏膜相关淋巴组织(MALT)B细胞淋巴瘤，其他成熟B细胞淋巴瘤，T淋巴性白血病／淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤和其它罕见成熟T和NK细胞淋巴瘤等。临床关于是否原发于纵隔，Chadburn和Frizzera曾提出如下诊断标准：肿瘤限于纵隔内或大部分位于纵隔内，肿块直径≥5cm，且纵隔外肿块较小。本例病人符合以上临床特点。
3.2诊断镜下见大量肿瘤细胞于硬化性纤维性间质背景中弥漫增生，肿瘤细胞中等偏大，胞浆丰富透亮，呈空泡状，细胞核圆形或卵圆形，部分可见多形性或多叶核的大细胞，类似R-S细胞。肿瘤细胞常被增生的纤维条索分割呈巢状。主要表现为硬化性纤维间质背景下大量的大型淋巴样细胞增生，多见硬化的间质将肿瘤细胞分割成巢状。
肿瘤细胞表达B细胞标记抗原如CD19、CD20和CD79a，缺乏免疫球蛋白(Ig)的表达。此外肿瘤细胞CD30(80%)、MUM1(75%)、CD23(70%)、BCL-6(45%-%)和BCL-2(55%-80%)阳性表达，而CD5、CD10、CD15和CD21通常阴性；此外不表达EB病毒相关标志物；有研究发现P63在25%-75%的PMBL可见强阳性染色，具有高度敏感性和特异性。
3.3鉴别诊断①原发纵隔霍奇金淋巴瘤(结节硬化型):PMBL与结节硬化型HL在发病年龄、性别及病理形态学均相似，后者好发于青年人，男女比约1∶1，镜下也有纤维增生并分割病变的淋巴组织，陷窝细胞常常与PMBL的肿瘤细胞相似，但HRS细胞及陷窝细胞的背景为嗜酸细胞明显的肉芽组织，且免疫组化标记物CD15阳性。②其他类型DLBCL：二者均表达全B细胞抗原，且部分DLBCL也可表达CD30，二者不同在于形态上PMBL的肿瘤细胞具有丰富淡染的胞质，且有纤维性增生硬化的背景，PMBL肿瘤细胞Ig阴性；而DLBCL有50%-75%的患者肿瘤细胞阳性表达。③T淋巴母细胞性淋巴瘤：多发生于青少年男性，常表现为纵隔肿块。但T淋巴母细胞性淋巴瘤间质纤维化少见，且免疫组化染色TDT阳性，分子遗传学检测为T细胞受体基因重排。④原发性纵隔精原细胞瘤：最常见的恶性纵隔生殖细胞肿瘤，主要见于年轻男性，也可表现为纤维间质分隔，肿瘤细胞胞质丰富透亮，有淋巴细胞浸润，且可出现上皮样肉芽肿、生发中心、大量的细胞质糖原和不规则核仁。免疫组化示PLAP、CD、CD57阳性，CK点状阳性。⑤胸腺瘤或癌，前者与小淋巴细背景中见散在的上皮细胞巢，后者可见富于异型的癌细胞浸润，免疫组织化学染色均表达角蛋白，不表达淋巴标记。
3.4病因学分子遗传学检测PMBL为B细胞单克隆，但基因表达谱更接近CHL，主要包括9p获得，2p获得，p53突变，bcl2和MAL基因获得等。此外PMBL也不归属于DLBCL的活化B细胞（ABC）和生发中心B细胞（GCB）中，且其预后明显优于DLBCL。比较基因组杂交显示多数患者获得9p24(75%)、2p15(50%)等。PMBL肿瘤细胞持续活化转录因子-κB和JAK-STAT信号通路，导致SOCS1失活突变，这是PMBL特征性的遗传学特征。
3.5临床治疗和预后对于PMBL的治疗，指南推荐添加利妥昔单抗的综合化疗方案作为首选，而争议在于是否需要纵隔区域放疗Ⅰ-Ⅱ期患者采用R-CHOP综合方案（利妥昔单抗＋依托泊甙＋多柔比星＋长春新碱＋环磷酰胺＋泼尼松）治疗3年生存率达％，无论放疗与否，5年及10年生存率可达80％以上。肿瘤扩散至临近器官如肺、胸膜、心包者则预后差。
总之，PMBL相对少见，相对于DLBCL，而临床预后较好，临床要做到早发现，早诊断和早治疗，提高患者的生存率。本例为手术标本，而对于穿刺标本更应提高警惕，避免漏诊或过诊。参考文献略
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