复发难治性原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）预后差，治疗选择有限。45%～63%的PMBCL患者有PD-L1/PD-L2高表达，提示PD-1单抗治疗可能有效。临床前研究显示，免疫检查点抑制剂与其他化疗药物具有协同作用。因此，PD-1单抗联合化疗有望进一步提高复发难治性PMBCL疗效。本例患者明确诊断为PMBCL（I期A），一线接受R-DA-EPOCH方案治疗过程中出现肾脏复发，预后差。予PD-1单抗信迪利单抗联合ICE方案化疗，2疗程后复查CT、MR评估为完全缓解（CR），且患者耐受性好。此例提示信迪利单抗+ICE方案可作为复发难治性PMBCL的治疗选择，疗效确切，安全性良好。
病例分享
加尔宝·吐尔德医师*医院淋巴瘤内科住院医师；硕士研究生年毕业于苏州大学医学部。年毕业于*医科大学肿瘤学专业，并完成国家住院医师规范化培训，发表核心期刊3篇，熟练掌握肿瘤内科学的诊行规范，擅长淋巴瘤及多发性骨髓瘤的诊治
临床资料
患者朱某，女，21岁，汉族，ECOG评分1分。-11-20因“纵隔占位”医院行“胸腺肿瘤切除术”，术后病理：（纵隔肿物）免疫组化结果：CD10(-)，CD23(+)，c-myc(-)，CD20(+)，Ki-67(90%+)，PAX-5(+)，TdT(-)，MUM-1(+)，LCA(+)，Bcl-2（+）Bcl-6(+)，ALK(-)，CD30(+)，CD3(-)，CD43(-)，符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞源性（纵隔大B细胞淋巴瘤）。
初诊资料
β2微球蛋白2.28↑mg/L，LDHU/L。
颈+胸+上下腹盆CT(-12-06)：纵隔肿瘤切除术后改变，颈部多发小淋巴结；余未见明显异常。
脑+鼻/口咽MRI(-12-08):鼻咽顶后壁增厚；双侧腭扁桃体及舌扁桃体轻度增大；双侧咽后壁散在淋巴结，刻下、双侧颌下及双侧颈鞘血管旁多发淋巴结；
PET/CT：1）(前纵隔)淋巴瘤术后，前上纵隔软组织密度灶（SUVmax2.8），头臂干与颈总动脉间隙絮状灶,代谢增高（SUVmax2.0）,考虑术后残留；2）双侧腋下多发淋巴结影，考虑反应性淋巴结；3）鼻咽扁桃体、口咽腭扁桃体、双侧舌下腺、下颌下腺对称性代谢增高影（SUVmax8.8），考虑炎性/生理性摄取。
诊断：
1.PMBCL（I期A，aaIPI0分，低危组）
2.慢性上颌窦炎
3.双侧卵巢囊肿
治疗方案及疗效评价
一线治疗：
治疗前
-03-06两周期R-DAEPOCH方案治疗后，复查CT提示右肾低密度影，考虑淋巴瘤受累可能
-12-06
-03-06泌尿外科及介入科会诊均无法手术及穿刺取病理，当时患者因经济原因暂不考虑PET/CT
进一步完善MRI
二线治疗：
-06-25PET/CT双侧肾脏显影可，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏及输尿管无扩张
与-12-10PET/CT比较：前上纵隔软组织密度灶，头臂干与颈总动脉间隙絮状灶、轻度代谢，较前范围缩小代谢减低
后续治疗:
后患者行造血干细胞移植，目前信迪利单抗单药维持治疗中。
专家点评
闻淑娟教授*医院淋巴瘤科副主任
医学博士、在站博士后、主任医师、硕士生导师
中国抗癌协会化疗专业委员会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员
CSNO中枢神经系统淋巴瘤学组委员
*抗癌协会化疗及生物靶向治疗专业委员会常委
*抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员（秘书）
主持国家自然科学基金1项
主持自治区自然科学基金1项
参编人卫版《淋巴瘤诊疗学》
入选“*维吾尔自治区天山英才工程”
年赴德国马格德堡大学研修学习
原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）是一种具有独特临床表现、免疫学表型和遗传学特点的大B细胞淋巴瘤（DLBCL)，占非霍奇金淋巴瘤的2%～4%，常见于年轻人，女性居多[1]。临床上，PMBCL通常表现为快速进展的纵隔肿块，易侵犯邻近器官和上腔静脉，引起局部压迫症状，包括呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉阻塞等。播散性病变可侵犯结外器官，例如肾脏、肝脏、肾上腺和中枢神经系统等。
目前，R-DA-EPOCH一线治疗PMBCL总体有效率（ORR）可达到90%以上[2]，但复发难治性PMBCL的治疗疗效差，治疗选择有限。常用的二线方案与DLBCL相似，采用非交叉耐药药物（如RICE、DHAP等方案）联合利妥昔单抗进行治疗，后进行自体干细胞移植（ASCT）。在一项99例新诊断PMBCL患者的研究中，患者接受含阿霉素的化疗后，其中有35%患者为复发或难治性PMBCL，复发难治性PMBCL接受挽救化疗后只有22%患者有效[3]。Sehn等[4]分析了35例接受大剂量环磷酰胺、卡莫司汀、依托泊苷（CBV）和ASCT治疗的PMBCL患者，其中23例患者为复发难治性PMBCL（11例复发性疾病和12例原发性难治性疾病）。在进行ASCT时，11例复发性患者中有4例化疗有效，12例难治性患者中2例达到完全缓解（CR），2例达到部分缓解（PR）。复发难治性患者的5年无进展生存期（PFS）分别为27％和58％。移植前获得缓解是影响PFS的重要因素，化疗有效患者的5年PFS为75％，而无效患者的PFS仅为33％。因此，复发难治性PMBCL预后较差，治疗手段有限。
基础研究发现，PMBCL与经典型霍奇金淋巴瘤（HL）有许多相似性。例如，45%～63%的PMBCL患者具有染色体9p24.1区域的扩增，9p24.1区域的扩增造成了PD-L1/PD-L2的高表达[5]，这一点与霍奇金淋巴瘤非常相近。在Keynote-[6]和Keynote-[7]两项研究中，PD-1单抗pembrolizumab治疗复发难治性纵隔大B细胞淋巴瘤获得了ORR48%，45%和CR率33%,13%的疗效。在刚刚结束的年ASH年会上，Keynote-长期随访数据公布，中位随访时间43.1个月，中位DOR尚未达到，其中76%患者持续缓解时间超过36个月，中位OS达22.3个月，36个月OS率为45.3%。
PD-1单抗单药治疗PMBCL虽然取得了不错的疗效，但CR率较低，寻找合适的联合策略是未来的发展方向。临床前研究表明，免疫检查点抑制剂与化疗药物可能具有协同作用。在checkmate-研究中，PD-1单抗联合维布妥昔单抗治疗复发难治PMBCL，ORR[8，9]。医院生物治疗科韩为东教授采用PD-1单抗联合GVD方案治疗复发难治PMBCL，CR率可达55.6%[10]。这两项研究都提示了PD-1单抗联合治疗对疗效有显著的提升。
本例患者明确诊断为PMBCL（I期A），一线接受R-DA-EPOCH方案化疗后出现肾脏低密度灶，临床考虑淋巴瘤纵隔外复发，预后差。予PD-1单抗信迪利单抗联合ICE方案化疗，2疗程后复查CT、MR评估为CR，且患者耐受性好。此例提示PD-1单抗信迪利单抗+ICE方案可作为复发难治性PMBCL的治疗选择，疗效确切，安全性良好。
参考文献[1].NationalCancerInstitute:SEERCancerStatistics.Cancerstatfacts:Hodgkinlymphoma,