淋巴瘤诊断复杂，但不是所有病例都是疑难病例。相对而言，B细胞病变相对容易，T细胞病变因为增生细胞的复杂从而使诊断变得困难，一些反应性病变与肿瘤的形态及免疫表型极为相似，鉴别诊断需要综合临床、形态、免疫表型及分子。
病
BLING
例
LI
男性，14岁
咽痛伴发热1周
1周前患儿无明显诱因出现咽痛，伴发热，最高体温38.5℃，夜间发热为主，伴鼻塞，伴张口呼吸，伴睡眠打鼾，无流涕，无畏寒、寒战，无腹痛，无尿频、尿急等不适，医院给予抗生素（头孢类1天、青霉素类5天，具体用量不详）、地塞米松（7.5mg*2天），体温稍好转，咽痛进行性加重。为求进一步诊治来我院，急诊以“咽痛待查”收住院。
浅表淋巴结肿大：有描述：颈部、锁骨下、腋窝及腹股沟可触及多个淋巴结，其中左侧颈部可触及大小约3cm*2cm淋巴结，表面光滑，活动度可，无压痛；右侧颈部可触及大小约2.5*2cm淋巴结，表面光滑，活动可，无压痛。脾大
淋巴结窦索结构大部分消失，残留少量散在分布的淋巴滤泡，生发中心萎缩。滤泡间区增宽，淋巴结被膜较薄，提示这是一个急性病变。
右侧为残留的淋巴滤泡，左上也是一个小滤泡，无生发中心，滤泡间区内细胞混杂。
滤泡间区细胞混杂，右下角可见开放的窦
残留的淋巴滤泡，生发中心萎缩
残留开放的髓窦
局部血管炎样改变，细胞混杂
滤泡间区细胞混杂增生。
滤泡间区CD3阳性细胞弥漫，阴性的区域为残留的淋巴滤泡。CD3分布显示有些疏密不等
CD20显示残留的淋巴滤泡，滤泡间区阳性细胞散在
CD21显示FDC网与CD20的分布一致
Ki67示滤泡间区高增殖，淋巴滤泡低增殖
CD2、CD3、CD5、CD7表达基本一致，可见T细胞有两种染色强度，小淋巴细胞染色深，偏大细胞染色浅
低倍镜显示CD4及CD8均弥漫阳性，高倍镜CD4显示两种染色强度，深色的为T细胞，浅色的可能是组织细胞。CD8只有一种染色强度，细胞偏大。
细胞毒性标记阳性
滤泡间区CD20阳性细胞稀少，右边为残留的淋巴滤泡
滤泡间区PAX5散在细胞阳性，注意中间靠右一个R-S样细胞弱阳性
CD显示滤泡间区阳性细胞散在
滤泡间区EBER阳性细胞散在。
●选取一个部位进行对比
滤泡间区CD3阳性细胞弥漫，CD20阳性细胞散在，表达具有异质性，CD30阳性细胞散在，表达具有异质性。
●形态及免疫表型总结
1、T区病变
2、急性病变
3、T细胞增生，无广谱T细胞表达缺失，CD8为主
4、EBV病毒感染
滤泡间区（副皮质区）增生
1、病毒感染
2、肿瘤
3、药物性淋巴结炎
4、组织细胞性坏死性淋巴结炎
5、自身免疫性疾病
6、皮病性淋巴结炎
现在面临问题：病变是肿瘤还是反应性病变？如果是老年人，我们会首先考虑血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤或非特指的外周T细胞淋巴瘤，在第一批免疫组化染色筛查里面加上PD1，而这个患者是青少年，结合病史，传染性单核细胞增多症肯定为首选，关键是如何证实。形态及免疫表型对于鉴别肿瘤性病变或反应性病变几乎没有用，基因重排的作用也有限，临床经过有时候是唯一的办法。在做免疫组化的过程中，患儿出院，电话随访，告知“EBV-DNA（血浆）-1[血浆]：EBV-DNA(血浆/细胞外).00copies/ml；患儿体温已稳定5天，转氨酶降至正常，复查EB病毒转阴，脾脏及淋巴结均有缩小，未完全消退。患儿母亲称目前基本情况良好。”从临床表现来看，患儿就是病毒性淋巴结炎。但是还有一个问题没有解决：EBER病毒感染的是B细胞吗？
在传染性单核细胞增多症增多症，EBV感染的是B细胞，近年来周小鸽老师也提出T传单，那么这个病例究竟是B还是T细胞感染？急性的B细胞感染为一过性感染，大部分病例自愈，一过性T细胞感染可能也没有什么问题，如果感染T细胞呈迁延性（慢性）病程，问题就可能会很严重，所以必须明确EBV感染的细胞类型。
EBER+CD3双染
EBER+CD79a双染
通过原位杂交与免疫组化双染，可以明确感染细胞为B细胞，呈小淋巴细胞样。
结合形态、免疫表型及临床经过，这个病例可以明确是传染性单核细胞增多症。
传染性单核细胞增多症是一个令病理医生生畏的疾病，在不同的疾病阶段为呈现不同的形态特点，需要与多种淋巴瘤鉴别
●传染性单核细胞增多症的鉴别诊断
1、EBV阳性的大细胞：经典型霍奇金淋巴瘤
2、免疫母细胞增生：弥漫大B细胞淋巴瘤，特别是扁桃体
3、T细胞增生：外周T细胞淋巴瘤
EBV的检测越来越普遍，多种疾病会检出EBER阳性细胞，需要正确解读EBER阳性信号
●EBV感染细胞类型与疾病的关系
1、霍奇金淋巴瘤中只有肿瘤细胞阳性，为大细胞，LMP1恒定阳性
2、传染性单核细胞增多症：B细胞感染，大小细胞均有
3、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤：B细胞感染，大小细胞均有，大细胞可以表达LMP1
4、结外NK/T细胞淋巴瘤：NK/T细胞感染，炎症背景中常常为小细胞，始终担心是CAEBV
5、EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤：B细胞感染，大细胞弥漫
6、Burkitt淋巴瘤：B细胞感染，弥漫肿瘤细胞
7、免疫缺陷相关的淋巴增殖性疾病：B细胞感染，大小细胞均有
8、CAEBV：T细胞感染，一般为成熟小淋巴样细胞
9、淋巴上皮样癌：上皮细胞阳性
10、炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤：滤泡树突细胞感染
11、浆母细胞淋巴瘤：B细胞感染，大细胞，浆母细胞免疫表型
12、渗出性淋巴瘤：B细胞感染，大细胞，浆母细胞免疫表型
这些疾病里面，EBV感染B细胞相对简单，EBV感染T/NK细胞很复杂，不是一言两语可以说清，只能希望将来呈现相关的病例给大家。
小
XIAO
结
JIE
滤泡间区病变包含了一组肿瘤性病变及反应性病变，鉴别诊断强调四结合。
EBV相关淋巴增殖性疾病需要了解感染细胞类型
END
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