《超微印记》
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男76岁，冠心病、心功能IV级、慢性支气管炎。因突然出现夜间呼吸困难，胸闷气喘，不能平卧，伴有剑突下隐痛来我院急诊就诊，拟“冠心病”收治入院。
老人属三无人员，长期营养不足，低蛋白血症明显，伴有中度贫血，中度低钾血症，血清钾2.81mmol/L。完善相关检查的同时予以强心、利尿、扩血管、补钾等对症治疗措施，心功能较前改善。
彩超检查：腹、盆腔大血管旁见大小不等的低回声（图1），最大为46.6mm×34.5mm×24.5mm，皮质回声欠均匀，部分可见门样结构。CDFI示内部见丰富彩色的血流信号（图2）。肝周、脾周可见液性暗区，最宽处约为9.7mm。考虑腹膜后淋巴肿大、腹水。
图1、A、B:腹主动脉旁肿大淋巴结；C：右髂总动脉旁肿大淋巴结
图2、血供丰富
查肿瘤标志物回报：癌胚抗原.20ng/mL，铁蛋白.00ng/ml，糖类抗原CA.70IU/mL，细胞角蛋白19片段.70ng/mL，β2-微球蛋白5.ug/ml。
结合患者肿瘤标志物明显升高，高度怀疑消化道肿瘤可能，可完善全腹部MRI、胃肠镜明确。但患者血钾偏低，为防心律失常的发作需将血钾提升至4.0-4.5mmol/L。经讨论行超声介入淋巴结活检术，以明确诊断。
超声造影示右侧髂总动脉旁肿大淋巴结增强早期呈不均匀高增强，增强晚期呈不均匀低增强（图3）。
图3、超声造影
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患者淋巴结位置深在，紧邻大血管。相比而言，髂总动脉旁淋巴结较大，且显示清晰。但其前方、外侧方均有肠管、肠系膜与系膜血管遮挡。既不能损伤肠管，亦不能损伤血管。如何绕行？
而此时，少量的腹水则是极好的透声窗，能帮助我们更清晰的观察肠管运动，并寻找恰当入路。先将穿刺针经皮刺入腹腔，乘肠管蠕动的瞬间成功避开肠管及血管，将活检针刺入右侧髂总动脉旁肿大淋巴结内（图4），叩击扳机取得满意组织（图5）。
图4、穿刺髂总动脉旁淋巴结
图5、取材组织条
病理诊断：（腹、盆腔大血管旁淋巴结穿刺组织）结合免疫组化结果，符合转移性低分化腺癌，考虑消化道来源可能，请结合临床（图6）。附免疫组化结果：（IP、原病理号）目标区域：CK20（弥漫+）、CK7（-）、CgA（-）、P63（-）、TTF-1（部分细胞胞浆+）、CD45（背景细胞+）。
图6、超声介入腹膜后淋巴结活检病理诊断
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结合患者肿瘤指标及淋巴结穿刺活检结果考虑消化道来源肿瘤，淋巴结转移。遂行胃肠镜检查明确。
胃肠镜检查：食管黏膜据门齿38-40CM处，示2.0*1.5CM隆起肿块（图7），表面糜烂出血，活检6块组织松脆，肿瘤累及贲门。检查结论:1、浅表性胃炎；2、食管癌；3、贫血貌；4、大肠未见明显异常。
图7、胃镜检查
病理诊断：（食管距门齿38-40cm处黏膜）低分化癌伴坏死（图8）。
图8、胃镜活检病理诊断
依据患者病理结果，目前诊断明确：食管癌伴淋巴结转移（低分化腺癌可能）。
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