皮肤检查
一、皮肤弹性
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检查时，常取手背或前臂内侧部位，用拇指和食指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤皱褶迅速平复。弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于慢性消耗性疾病或严重脱水患者。二、皮肤颜色
常见皮肤颜色改变有发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着、色素脱失等。
三、湿度与出汗
皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。病理情况下可有出汗增多，如风湿热、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等；盗汗(夜间睡后出汗)见于肺结核活动期；冷汗(手脚皮肤发凉、大汗淋漓)见于休克与虚脱。
四、皮疹
检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。常见皮疹如下：1.斑疹只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2.玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。对伤寒或副伤寒具有诊断意义。3.丘疹直径小于1cm，除局部颜色改变外还隆起于皮面。见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4.斑丘疹在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。见于猩红热、风疹等。5.荨麻疹又称风团块，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现快，消退也快，消退后不留痕迹。见于各种过敏。
五、皮下出血
皮肤或黏膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表而发亮。皮下出血直径在3-5mm者，称为紫癜。
皮下出血直径5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。皮下出血常见于造血系统疾病、某些血管损害性疾病、重症感染、某些毒物或药物中毒等。
六、蜘蛛痣
蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，大小可由针头到直径数厘米不等。检查时除观察其形态外，可用铅笔尖或火柴杆等压迫其中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。
常见于慢性肝炎、肝硬化，也可见于健康妊娠妇女。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。
七、皮下结节
检查皮下结节时应注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。常见的皮下结节有风湿结节、囊蚴结节、痛风结节、Osler小结、动脉炎结节等。八、水肿
皮下组织间隙液体积聚过多使组织肿胀，称为水肿。手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。黏液性水肿及象皮肿(丝虫病所致)指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。
全身性水肿常见于肾脏疾病、心力衰竭(尤其是右心衰竭)、失代偿期肝硬化和营养不良等；局部性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加，静脉或淋巴回流受阻。
九、皮下气肿
气体进入皮下组织，称为皮下气肿。皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速复原。按压时引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。见于肺部外伤或疾病、产气杆菌感染等。
浅表淋巴结检查
正常情况下，浅表淋巴结较小，直径0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，不易触及，无压痛。检查浅表淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。检查时如发现有肿大的淋巴结，应记录其部位、数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无粘连，局部皮肤有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。一、检查方法
检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，使被检查者向右前倾斜。检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，嘱其头稍低，并向检查侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者(可取坐位或仰卧位)，用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将食指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后深部。检查右腋窝淋巴结时，检查者右手握被检查者右手，向上屈肘外展抬高约45°，左手并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后壁、外侧壁、前壁和内侧壁。触诊腋窝后壁时应在腋窝后壁肌群仔细触诊，触诊腋窝外侧壁时应将患者上臂下垂，检查腋窝前壁时应在胸大肌深面仔细触诊，检查腋窝内侧壁时应在腋窝近肋骨和前锯肌处进行触诊。同样方法检查左侧腋窝淋巴结。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者以右手握被检查者右手腕，屈肘90°，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁上，左手的食、中、无名指并拢，在肱二、三头肌间沟内滑动触诊。同样以右手检查左侧的滑车上淋巴结。检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，下肢伸直，检查者用手指指腹在腹股沟处平行进行触诊。
二、浅表淋巴结肿大的临床意义
1.局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、齿龈炎等急慢性炎症所致；上肢、胸壁及乳腺等部位的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢、会阴及臀部的炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。(2)淋巴结结核肿大淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感；晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。(3)转移性淋巴结肿大恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿(胃癌、肝癌、结肠癌等)转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌等)转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。2.全身淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮等。
头部检查
一、眼部检查(一)眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，有无上睑下垂、眼睑闭合障碍。(二)结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱被检查者向上、下、左、右各方向转动眼球；检查下眼脸结膜时，用拇指将下眼睑中部边缘向下牵拉，嘱被检查者向下看，暴露下眼睑及穹隆结膜。检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，用右手食指(在上方)和拇指(在下方)捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，嘱被检查者向下看，同时食指轻压睑板上缘，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。检查后向前下方轻轻牵拉上睑，同时嘱被检查者向上看，眼睑即可复位。检查右眼时用左手，方法同上。(三)巩膜应在自然光线下观察巩膜有无黄染。患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。(四)瞳孔正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态，双侧是否相同，对光反射和调节反射是否正常存在。1.对光反射用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔，该侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原；②间接对光反射，即用手隔开双眼，电简光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。2.调节反射与集合反射嘱被检查者注视1m以外的目标(通常为检查者的食指尖)，然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，同时观察双眼瞳孔和眼球变化情况。正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小(调节反射)、双眼球向内聚合(集合反射)。动眼神经功能损害时，集合反射和调节反射均消失。(五)眼球检查时注意眼球的外形有无突出、凹陷及眼球运动。检查眼球运动，医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖(或棉签)放在被检查者眼前30-40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下，右侧、右上、右下共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经(IV)和外展神经(VI)支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。见于耳源性眩晕及小脑病变等。检查方法：嘱被检查者双眼注视医师手指，眼球随其手指所示方向(水平或垂直)往返运动数次，观察是否出现震颤。
二、咽部、扁桃体检查
(一)检查方法嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽部组织。如咽部充血红肿、分泌物增多，多见于急性咽炎；如咽部充血，表面粗糙，并有成簇的淋巴滤泡增生，见于慢性咽炎；扁桃体红肿增大，或伴有黄白色分泌物，见于扁桃体炎。(二)扁桃体肿大分度扁桃体I度肿大时不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时超过咽腭弓，但未达到咽后壁中浅；Ⅲ度肿大时达到或超过咽后壁中线。扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜(强行剥离时出血)，见于白喉。
三、鼻窦检查
额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。检查额窦压痛时，一手固定被检查者枕部，另一手拇指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，两侧分别进行；或双手固定于被检查者双侧耳后，双手拇指分别置于两侧眼眶上缘内侧，向后上方按压。
检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别量于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。
检查筛窦压痛时，双手固定于被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。
蝶窦因位置较深，不能在体表进行检查。
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