作者：赵俊王渝洲
单位：医院
一、结果
手术发现：
甲状腺右叶见约15mm*8mm质韧结节，形态规则，边界清楚，切开为白色鱼肉样组织。右侧颈部VI区、III区、IV区见散在肿大淋巴结，最大的约20mm*18mm，形态欠规则，边界清楚，未粘连成团。
病理结果：
(右颈Ⅲ区淋巴结）14枚，倾向反应性增生。
（右颈Ⅳ区淋巴结）6枚，肉芽肿性炎。
（气管前淋巴结）1枚，肉芽肿性炎。
（右侧中央区淋巴结）4枚，倾向反应增生。
（右下甲状旁腺）为极少许甲状腺旁腺组织。
（甲状腺右叶）肉芽肿性炎。
二、讨论
亚急性肉芽肿性甲状腺炎是甲状腺疾病中常见的一种亚急性甲状腺炎,可分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,临床上以亚急性肉芽肿性甲状腺炎多见,亦称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、deQuervain甲状腺炎等。它的发病一般与病毒感染有关,是由病毒感染引起的自限性甲状腺局部炎症，多见于中年女性，临床表现为发热、颈部疼痛，少数可遗留甲状腺功能减退症。
颈部淋巴结肿大临床常见，常因各种炎症、原发或转移肿瘤等疾病而肿大，淋巴结是接受抗原刺激产生免疫应答的场所，具有过滤、增殖和免疫作用。淋巴结反应性增生与正常淋巴结形态相似，为良性肿大淋巴结。颈部淋巴结炎常继发于牙源性或腺源性感染。颈部淋巴结结核在肺外结核病中属常见和多发病。颈部是全身浅表淋巴结转移癌最常见部位，病理组织学检查是淋巴结转移癌可靠的诊断手段。恶性淋巴瘤在临床上早期往往表现为单一淋巴结肿大，因此常易被忽视，从而贻误病情。
病理：亚急性肉芽肿性甲状腺炎发病一般与病毒感染有关,如柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。病毒使甲状腺滤泡破坏,上皮崩解,基底膜碎裂,滤泡内胶质减少或消失。被破坏的滤泡内有中性粒细胞浸润,形成微小脓肿。进一步发展可见组织细胞和多核巨细胞围绕胶质形成肉芽肿,后期见成纤维细胞增生。
淋巴结病变常见病理类型有反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、转移癌等。
超声表现：通常亚急性肉芽肿性甲状腺炎超声表现为不同程度的片状不均匀低回声，边界不清，形态不规则,无占位效应，加压探查时病灶区域均有不同程度的压痛。在较大的低回声病灶内彩色多普勒检测可探及明显增多的彩色血流信号，其动脉血流频谱表现为低阻低速波形；小片状及孤立结节状低回声区内和周边部血流信号轻度增多。部分声像图表现为局灶性低回声，与甲状腺乳头状癌表现类似。
淋巴结反应性增生多数呈椭圆形、梭形、类圆形，大部分L/S＞2，皮质增厚且均匀一致，回声减低，髓质呈强回声，皮、髓质分界清晰，淋巴门居中存在，包膜完整、纤细，与周围组织界限清晰。彩色多普勒血流显像表现为淋巴门样血流，走形规则。
恶性淋巴瘤以颈部单侧、双侧、多组淋巴结无痛性肿大，淋巴结形态饱满，大部分L/S＜2，常以向心增宽或偏心性增宽为主，而偏心性增宽常为恶性淋巴瘤的特征，内为实质均匀的低回声，边界清楚，个别表现为极低回声结节，类似囊肿。数目较少且散在分布时呈类圆形，较多时可呈结节融合状，常见分叶，常见病变区彩色血流异常丰富，表现为穿入性血管直接进入或环绕进入。
慢性淋巴结炎，内部呈均匀一致细点状低至中等回声，淋巴结内皮髓质均匀性增长，边界清晰光滑。彩色多普勒无血流信号或散在小点状血流信号，
淋巴结结核：大部分L/S＞2。1、干酪脓肿型：超声示肿大的淋巴结呈椭圆型，长径明显大于横径，内为无回声区，可见较多实性点状回声飘浮，但均匀分布，包膜完整。2增殖结节型：声像图表现为淋巴结肿大，呈卵圆形，长径大于横径，内部呈低回声，光点分布均匀。包膜完整，后方有增强效应。3混合型：超声表现为肿大淋巴结似呈椭圆形，形态不甚规则，内呈混合性回声，有强回声沉积于包膜上，使包膜略向外突起。淋巴结内血流分布共４型1、淋巴门部血流型；2、周边血流型；3、混合血流：淋结周边及内部均见少量散在点、条状血流；4、无血流型：淋巴结周边及内部未见明显血流信号。
淋巴结转移癌:淋巴结转移癌因癌细胞来源不同超声表现不同,癌转移灶与原发病灶回声近似,超声显示淋巴结内回声不均匀,淋巴结内易出现坏死液化。癌转移淋巴结因肿瘤组织非均匀性浸润性生长导致对淋巴结内血管造成推移破坏,因此淋巴结内血流信号不规则,血液供应不丰富,以周边型和无血流型血液供应为主,周边型血液供应是转移癌淋巴结的典型血液供应彩色多普勒多数周边血流信号丰富，少数内部散在血流信号，极少数无血流信号。
鉴别诊断：
1、与慢性淋巴甲状腺炎相鉴别。单从超声图像观察,两者极为相似,均可伴甲状腺肿大,亚急性肉芽肿性甲状腺炎临床症状、体征与甲状腺压痛明显,常伴有压迫感,而慢性淋巴甲状腺炎症状、体征不明显,无压痛和压迫症状。
2、甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）。亚急性肉芽肿性甲状腺炎与PTC患者的声像图表现部分有所重叠。颈部无疼痛表现、实验室检查未见异常、声像图表现为局灶性低回声的亚急性肉芽肿性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌表现类似，但PTC侵袭突破正常组织而直立性生长，故纵横比1多见，结节内为砂粒体钙化出现较多，亚急性肉芽肿性甲状腺炎出现率较PTC低且以1-2个点状强回声常见。当甲状腺结节声像图为局灶性低回声、边缘不规则、内有少许点状强回声、超声造影低增强、弹性评分高等恶性征象时，应综合分析以除外亚急性肉芽肿性甲状腺炎可能，可采取细针穿刺活检，减少误诊而避免不必要的手术。亚急性肉芽肿性甲状腺炎患者可有淋巴结反应性增生出现淋巴结增大现象，但淋巴结结构存在，未出现淋巴门消失、囊性变等转移淋巴结的征象
3、淋巴结反应性增生包膜完整，皮、髓质分界清晰，彩色多普勒血流显像表现为淋巴门样血流，走形规则。淋巴结核相鉴别时可结合临床发热类型的不同以及抗痨治疗是否有效相鉴别。
4、偏心性增宽常为恶性淋巴瘤的特征，低回声，边界清楚，个别表现为极低回声结节，类似囊肿，彩色血流异常丰富。淋巴结转移癌淋巴结内回声不均匀,淋巴结内易出现坏死液化。血液供应不丰富,以周边型和无血流型血液供应为主,周边型血液供应是转移癌淋巴结的典型血液供应，少数内部散在血流信号，极少数无血流信号。
三、本例体会
亚急性肉芽肿性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌患者的声像图表现部分有所重叠，此病例诊断较困难
1、患者无明显临床病史，无感冒，发热，疼痛病史。
2、结节为低回声，形态不规则，边界不清楚，血流信号稀疏，符合TI-RADS分类：4c类。
3、颈部淋巴结：颈部淋巴结呈圆形，皮髓质分界不清，内可见钙化及高回声，符合异常淋巴结，考虑转移淋巴结
4、其他影像学检查：甲状腺结节其他影像学检查无法排除肿瘤性病变。
5、术前甲状腺右叶结节细胞学涂片可疑恶性肿瘤。虽然甲状腺癌颈部转移性淋巴结与非转移性淋巴结在特定的超声特征方面有统计学意义，较大、形态更饱满、微小钙化等信息更多见于转移。但在临床工作中，我们不能仅凭1种或者2种特征来诊断甲状腺癌颈部淋巴结的性质，而需要综合多方面特征进行考虑。目前各种诊断治疗技术的广泛应用，但淋巴结疾病在临床以及病理的诊断中仍是一个难点，颈部淋巴结肿大病因复杂，单行影像学检查难以确诊，因此，对颈部淋巴结肿大患者应行淋巴结活检，以明确诊断，从而指导临床治疗。
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇