年4月27日，由医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、广东、浙江和山西联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分医院江冠铭教授团队，浙江大医院李雯教授团队，医院王军教授团队。
（视频）
病例1医院
晚期肺淋巴上皮瘤样癌病例
第一个病例由医院江冠铭教授团队的曾溢蕻教授分享的一例因“咳嗽、咳痰、左肺占位”-12于医院就诊的61岁女性患者，PS评分：1分。具体诊疗过程如下：
病史介绍
CT：左肺下叶内前基底段肿块，考虑肺癌，左肺上叶下舌段类结节灶，待排转移瘤。右侧锁骨上区、纵隔和双肺门多发淋巴结肿大。肝脏多发低密度结节，脾脏低密度结节，考虑为转移瘤。
完善右锁骨上淋巴结活检，病理：淋巴组织中见中分化差的癌浸润，未排除外淋巴上皮样癌。EGFR基因检测野生型。
初步诊断
左肺淋巴上皮样癌并肝、脾转移
cT4N3M1cⅣB期
治疗过程
一线：-01开始行6周期“紫杉醇脂质体+奈达铂”方案化疗，PFS=8月。-09患者因“右锁骨上淋巴结增大”在我科首次住院。-09-12行右锁骨上淋巴结穿刺活检术，病理：（右侧颈部淋巴结）结合HE形态及免疫组化结果符合淋巴上皮瘤样癌。免疫组化：P40、P63、CK(+)、NapsinA、CK7、TTF-1、CgA、Syn(-)，Ki-67约50%(+)；原位杂交：EBER(+)。
-09-26CT：左下肺癌（29mm×40mm）。双侧锁骨上区、纵隔和双肺门多发肿大淋巴结。肝实质散在多发小圆形灶，考虑转移瘤。考虑脾脏转移瘤。颅脑MR无明确转移。
二线：-09-27至-01-15行6周期“吉西他滨1.6gd1-8+顺铂40mgd1-3”方案化疗，2周期化疗后评价PR（-57%），4、6周期化疗后评价维持PR，PFS=8.1月。
2周期GP化疗后复查CT，评价PR，脾转移瘤消失。
-05-03复查CT：肺部病灶缓慢增大，肺门淋巴结增大，新发肝S8转移瘤，脾转移瘤再发，评价PD。
三线：-05-04、05-25行2周期“替吉奥3片bidd1-14+阿帕替尼0.25gqd”治疗，复查CT疗效评价PR（-40%）。
2周期替吉奥+阿帕替尼治疗后复查CT，评价PR。
患者在“替吉奥+阿帕替尼”治疗期间，出现3度口腔溃疡，伴口腔黏膜出血，2度乏力，暂停阿帕替尼。
-07-23复查CT提示肝脏病灶较前增大，同时患者拒绝替吉奥化疗，PFS=2.6月。
-07-23复查CT：肝脏病灶较前增大（7mm×14mm）。
四线：-07-25开始予“安罗替尼12mgd1-14”抗血管生成治疗，-09-20、11-23复查CT疗效评价SD。
患者于-03出现咳嗽、咳痰加重，咳黄白痰，无气促、发热，PS评分1分。
CT：左肺下叶病灶稍增大，左肺上叶实变、渗出，合并肿瘤待排。
考虑左肺上叶结节灶缓慢进展，合并阻塞性肺炎，建议行肺穿刺活检明确。予左氧氟沙星抗感染、祛痰等治疗后，患者症状好转。
-06-19CT：左肺上叶实变、渗出较前减少，左肺下叶病灶缓慢增大，评价增大SD，继续安罗替尼治疗。
-09-11CT：左肺下叶病灶增大（46mm×40mm），脾转移瘤增大、增多。评价PD。
五线：-09-17至-30-11行13周期“纳武利尤单抗mg”免疫治疗，疗效评价SD，PFS=6月。
-11-09CT（4周期纳武利尤单抗治疗后）：左肺下叶病灶稍缩小，脾转移瘤缩小。疗效评价缩小SD。
-03-12复查CT：左肺各叶支气管壁增厚伴周围软组织团块（65mm×42mm），肝S6斑片低密度灶，范围较前增大，考虑转移瘤，疗效评价PD。
-03-16再次行右锁骨上淋巴结穿刺活检，病理：（左侧锁骨上淋巴结）符合淋巴上皮瘤样癌转移。免疫组化：CK(+)、CK5/6(+)、EGFR(+)、Ki-67(约60%+)、NapsinA(－)、P40(+)、TTF-1(－)、VEGF(弱+)；原位杂交结果：EBER(+)；组织NGS：EGFR、ALK、RET、ROS1、MET、HER2、KRAS、BRAF未见突变。
六线：-04-01开始予“长春瑞滨40mgpoqod”节拍化疗，复查CT疗效评价SD。患者耐受性尚可，无明显不良反应。
-12-08复查CT：左肺各叶支气管壁增厚伴周围软组织团块，边界不清，左肺门上部肿块范围较前增大，肺门血管受侵犯，病灶与心包贴近，疗效评价PD。
小结
医院
本病例讨论
1.患者下一步抗肿瘤治疗方案？PD-L1免疫治疗？卡培他滨？
2.对于肺淋巴上皮瘤样癌患者，治疗上该如何选择，才能达到最优OS？
专家观点概要
1.该患者已经给予了六线治疗，其PD-L1治疗停止一段时间以后，病情基本处于SD＋的状态，建议继续结合化疗。
2.该患者已经多线治疗，根据其疾病进展的过程，基本上没有局部治疗介入的可能性，建议考虑全身治疗。下一步治疗可以考虑多西他赛联合安维汀或者化疗联合免疫治疗。
3.对于肺淋巴上皮瘤样癌患者，一线应用时优先选择吉西他滨联合铂类药物、PD-1，这是临床应用上证明有效的治疗方案。
病例2浙江大医院
后线免疫治疗病例
第二个病例由浙江大医院李雯教授团队的夏旸教授分享的一例因“咳嗽1周，发现肺部阴影2天”就诊的72岁女性患者。个人史：否认吸烟饮酒史；既往史：既往体健。具体诊疗过程如下：
病史介绍
CT：右肺下叶肺癌伴右肺下叶不张、右肺中叶局部肺不张，考虑纵隔多发淋巴结转移，胸3椎体骨质破坏。
支气管镜：右主下端新生物，粘膜累及第二隆突。
双侧颈部、左侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。
右侧锁骨上淋巴结肿大，较大者约1.57mm×0.91cm，边界可辨，内部回声不均，皮质增厚，皮髓质分界不清，彩色多普勒血流检查结节内可见杂乱血流信号。双侧腋下淋巴结探及，左侧腋窝较大约1.0cm×0.6cm，右侧腋窝较大约1.4cm×0.4cm，腹股沟淋巴结探及，左侧腹股沟较大约1.1cm×0.4cm，右侧腹股沟较大约1.3cm×0.3cm。
腹部增强CT：肝Ⅳ段囊肿，慢性胆囊炎考虑，盆腔少许积液，直肠术后改变。左室舒张功能减低。
头颅增强MRI：未见明显异常。
骨ECT：胸3椎体异常代谢，考虑转移。
初步诊断
肺鳞癌TxN3M1bⅣ期骨转移
Her-ins(p.GdelinsVC)
TPS95%(Dako22C3)
TMB：9.68Muts/Mb
治疗过程
一线建议患者K药单药或免疫联合化疗，但患者因经济原因，选择含铂双药化疗。
治疗方案：多西他赛注射液mgd1+顺铂39mgd1-3方案全身化疗1次，出现不全肠梗阻，房颤伴白细胞低(Ⅳ度骨髓抑制)。
治疗1周期之后复查发现肿瘤并没有明显的变化。
对症处理后好转，肠梗阻症状解除，但患者拒绝第二周期双药化疗。
患者鳞癌，ERBB2YVMAmutation，建议患者afatinib或pyrotinib口服靶向治疗，患者选择阿法替尼。阿法替尼40mgpo。
一个月后复查发现无论是肺不张还是淋巴结都有明显的好转。患者后来出现阿法替尼耐药，PFS=3个月。
CT：右肺下叶肺ca伴阻塞性肺炎/不张、右肺中叶局部肺不张，纵隔多发淋巴结转移考虑，对比前片，纵隔淋巴结较前增大；纵隔病灶累及左心房，多发胸椎、肋骨及右侧肩胛骨骨质改变，考虑转移；右下胸膜增厚，右侧胸腔积液较前略增多。
一线化疗不耐受，二线Pan-HERTKIPFS短，KNO24PD-L1高表达，单药pembrolizumab存在ERBB-2YVMA，考虑患者一线化疗副反应大，最终决定免疫单药治疗，Pembrolizumabmgivgtt，1个周期。
患者2周后开始自觉胸闷气急，咳嗽加重，进食困难。
CT：右肺ca伴阻塞性肺炎/不张，两肺小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎可能，较前片明显进展；纵隔多发淋巴结转移，纵隔病灶累及左心房、食管，较前片明显进展；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧为著，较前明显增多。多发胸椎、肋骨及右侧肩胛骨、肱骨骨质改变，考虑转移。
浙江大医院
专家观点概要
1.对于这种有驱动基因，特别是还包括EGFR和HER2的患者，个人在选择治疗方案上还是特别小心，因为即使PD-L1是高表达，但其是固有的高表达还是调节性的高表达还不能明确，可能会出现超进展。因此选择单药治疗还是需要十分谨慎的。
2.对于驱动基因突变的这部分患者，其相关的免疫微环境在接受TKI药物之后可能会发生改变，那么这就会影响后续的免疫获益的评判。
3.该患者PD-L1的高表达并不是由于TKI的上调造成的，其与HER2突变是同时存在的，因此先用TKI药物，后用免疫治疗。
病例3医院
EGFR19del晚期肺腺癌靶向
治疗耐药后免疫治疗探索病例分享
第三个病例由医院王军教授团队的阎靖芳教授分享的一例因“右肺腺癌多发转移综合治疗后2周余”入院就诊的39岁女性患者。具体诊疗过程如下：
病史介绍
既往史：-10-30中午11:17行剖宫产，产后大出血，予输血治疗后病情稳定；夜间20:00出现胸闷、气紧，血氧饱和度70%；急诊DSA：双下肢静脉血栓、肺栓塞。予下腔静脉滤器植入术、右肺动脉碎栓术后症状明显缓解。
现病史：
-06无明显诱因出现右侧季肋部疼痛不适，因处于妊娠期间未给予重视。
-10-30在行剖宫产术后出现“胸闷、气紧”行胸部CT：右肺上叶占位；双侧胸腔积液；肝脏多发低密度影；脾低密度灶；双侧肾上腺增粗；部分胸、腰椎、右侧部分肋骨、左侧耻骨支多发骨质破坏；下腔静脉滤网植入术后。
行肋骨穿刺病理回报（医院K）：符合腺癌，考虑肺来源。支气管镜检查未见异常。
对石蜡组织行NGS二代测序：EGFR19外显子缺失突、TP53基因突变、PD-L1阴性
初步诊断
右肺腺癌Ⅳ期
肝转移
锁骨淋巴结转移
腰大肌旁软组织转移
胸膜转移
骨转移
治疗过程
-11-26口服奥希替尼靶向治疗，疼痛症状逐渐减轻。-01-09复查胸部CT：右肺占位较前缩小；肝多发低密度灶较前缩小；双肾上腺较前缩小；多发骨质改变。评估治疗有效。-01自行改为网络代购版奥希替尼。-03患者出现左下肢疼痛并逐渐加重，影响日常活动。-03-23医院行PET-CT提示：右肺上叶跨叶生长高代谢肿块（2.2cm×3.3cm），符合肺癌征象，与-01-09外院CT比较后病灶明显增大；右侧胸膜受侵；腰4水平腰大肌旁高代谢淋巴结，考虑转移；多发骨转移。-03月底再次更改为国内市场奥希替尼版本，但左下肢疼痛无明显缓解。-04-16就诊医院，复查胸部CT：右肺中叶外侧段斜裂胸膜下可见一软组织结节，大小约4.4cm×2.4cm，呈深分叶状，边缘见短毛刺，邻近可见血管集束征及胸膜凹陷征，右肺中叶外侧段局部支气管截断，扫描层内部分肋骨、多发椎体见密度增高影。病情进展。在医院予下肢局部放射治疗10次（门诊放疗未见病历资料，患者家属自述）；同时建议免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗联合PP方案化疗控制病情。-05-13就诊我院完善CT：右肺中叶肿块（4.1cm×2.6cm）；双肺下叶少量炎性改变；双锁区略增大淋巴结；肝右后叶转移；椎体多发转移；右侧第10肋结节。因经济原因患者拒绝再次行NGS二代测序。
-05-15治疗第一周期，药物剂量：纳武利尤单抗mgd1+贝伐珠单抗mgd2+培美曲塞0.8gd3+顺铂30mgd3-5。
-06-11因“自觉气短较前加重”复查胸部CT：右肺肿块明显缩小，锁区淋巴结缩小；多个椎体及部分肋骨可见斑片状高密度影。
脑CT（因患者有静脉滤器不能行MR检查）：左侧的脑室旁局部的密度略减低结节影，考虑梗塞。
-06-11、-07-08继续原方案治疗第二、三周期。
-07-30复查胸部CT：右肺上叶、中叶交界区不规则肿块影，大小约（1.0cm×0.7cm）；肝脏脂肪浸润；肝右后叶低密度结节略缩小（0.9cm），盆腔未见异常。
-07-30、-08-26继续治疗第四、五周期。
-09-16发生车祸，感前胸壁疼痛不适，医院行胸部、颈椎CT：右肺实性微结节影(4mm)，肋骨未见明确错位骨折征象；胸2、胸5、胸10椎体成骨改变；腰1、腰2椎体骨水泥填充术后改变；下腔静脉滤网置入术后改变；颈7椎体楔形改变，伴成骨改变。腹部超声未见明显异常。
病灶进一步缩小，-09-22、-10-20、-11-10、-12-10予纳武利尤单抗免疫联合培美曲塞维持治疗第六、七、八、九周期。
脑CT：1.左侧枕叶陈旧性病灶，请结合临床；2.双侧半卵圆中心、侧脑室旁腔隙性梗死、缺血灶；3.副鼻窦炎。
盆腔CT：右肺腺癌多发转移治疗后改变，较-07-30日盆腔CT旧片，双侧附件新发结节)。
妇科超声：子宫前壁下段稍高回声改变--腺肌瘤可能；双侧卵巢显示，呈囊实性改变，未见具体肿块。
-01-05、-02-03、-03-01原方案全身治疗第十、十一、十二周期。-03-31复查腹盆CT：较-07-30上下腹部、-01-07盆腔CT旧片，肝脏右后叶小结节稍缩小（0.6cm）；余未见显著变化。
-03-31复查胸部CT：右肺癌复查，胸部CT较-06-11旧片，右肺结节较前缩小（0.8cm×0.5cm）；余未见明显改变。
-04-01原方案全身治疗第十三周期。
小结
医院
本病例讨论
1.后续治疗需要持续多久？
2.患者处于妊娠期是否能促进肺癌发展？
专家观点概要
1.该患者的肿瘤负荷非常大，而且肿瘤的相关症状比较明显，因此个人建议后续的维持治疗持续到患者出现进展再终止治疗。
2.个人碰到的妊娠期的肺癌患者，其肿瘤进展确实是比较快的。
3.关于后续治疗，短期可以考虑使用贝伐珠单抗，一旦出现血栓的指标，建议立即停药，应用纳武利尤单抗联合培美曲塞维持。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功，在陆舜教授的带领下，来自上海、广东、浙江和山西的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以