文:谢大脑袋NO.87
年，中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险行业统一的重大疾病保险的疾病定义的制定工作，推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
规范中对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。并要求涉及到上述25种疾病的重疾险，必须使用规范中的定义。如今的重疾险产品都包含这25种重大疾病，其整体理赔占比达到所有重大疾病理赔的95%以上。因此，这些疾病在什么情况下可以申请重疾理赔、什么原因不能赔付，无论是对消费者还是从业人员都尤为重要。
本文我们就从理赔最多的恶性肿瘤说起。
据中国国家癌症中心统计，年中国新发癌症病例为万（登记数据一般滞后3年），平均每天大约有人被诊断为癌症。国内众多寿险公司的重疾理赔报告也显示，恶性肿瘤当仁不让占据首位。
数据来源：平安人寿年理赔半年报在中国，男性和女性一生中癌症发病率分别达到25.4%和18.3%。从中、美、日三国的预期寿命及癌症累计发病来看，正好可以看到这样一个趋势：随着预期寿命的延长，癌症的累积发病率也在增加。可以预见的是，随着未来国人的预期寿命的整体提升，癌症的发病率还将继续走高。一、理赔标准恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：Ⅰ原位癌；Ⅱ相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；Ⅲ相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；Ⅳ皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；ⅤTNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；Ⅵ感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。二、“确诊即赔”恶性肿瘤与其他肿瘤相比不同之处在于，具备不可控生长和四处转移的特征，无论叫什么名称，只要同时具备这两个特征，都属于恶性肿瘤。其中除了包含我们平时常说的癌症，还包括肉瘤、白血病、淋巴瘤等。在重疾理赔标准中，恶性肿瘤的赔付没有化验指标限制，属于“确诊即赔”，无论采用哪种治疗方式，被保险人在确诊后都能及时拿到保险金赔偿。但确诊是有条件的：要求“经病理学检查结果明确诊断”。明确诊断恶性肿瘤的唯一标准是病理学检查，取活体组织，并在显微镜下观察确定。CT、多普勒彩超、核磁共振检查可以提示可能存在癌症的情况，不过不能作为理赔依据。只提供影像检查报告找保险公司理赔，大概率不能赔付。这里需要注意，各类活检均有促使恶性肿瘤扩散的潜在可能性，需要在术前短期内或术中施行。一部分被保险人可能出现病情不被建议手术或不适合活检取样的情况，而拿不到病理学检查结果，理赔或存在不确定性。但只要病情真实存在，合情合理，很多保险公司都会正常赔付。三、哪些情况理赔？理赔标准中也对恶性肿瘤的范畴作出了具体规定，即参照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的规定。肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、白血病等等，我们所熟知的恶性肿瘤都被列入其中。未被列入ICD-10中的肿瘤分类严格意义上来说，保险公司可不按重疾赔付。实际案例中，有消费者被确诊为类癌，这种性质接近于恶性肿瘤但编码在恶性肿瘤分类之外的疾病，不同的保险公司也给出过不同的理赔结果。关于ICD，这里多说几句。ICD是InternationalClassificationofDiseases（国际疾病分类）的缩写，由世界卫生组织主持编写并发布的一种疾病分类方法，是卫生信息标准体系的重要组成部分，供世界范围内的临床研究、医疗监测、卫生事业管理部门应用。ICD提供了世界范围内通用的医疗信息语言，通过ICD代码，不同地区、医院之间、医院和保险公司之间，可以进行对等的数据分享和比较。医院使用ICD代码记录和确认健康状况。保险公司的理赔人员使用ICD代码对疾病进行分类，并决定是否符合理赔条件。精算师还可以使用ICD编码分析健康趋势，并追踪发病率和死亡率。ICD-10编制于年，随着近年医学迅猛发展，不论是电子病历、数字化医疗系统、卫生信息交互，国际疾病分类编码ICD-10日渐难以满足不断变化的需求。因此，从年起，WHO开始筹备ICD-11的修订工作，并于年在