本文刊登于《现代泌尿外科杂志》年2期专家论坛栏目
王行环，郑航，彭建平
医院泌尿外科
年MERCAN等[1]报道了首例后腹腔镜肾上腺手术，该术式已成为肾上腺肿瘤的首选治疗方法。但肾上腺体积小、位置深、血供丰富，是后腹腔镜手术中的难点。传统手术方法需清理腹膜后脂肪，纵行剪开肾筋膜，采用肾上腺周围3个无血管平面逐步游离，最后处理肾上腺中央静脉，对肾脂肪囊及腹膜后间隙组织破坏较大，有时甚至导致患者术中血压较大波动、大出血并危及患者生命[2]。因此，如何处理及何时处理肾上腺中央静脉被认为是手术的关键。本文介绍一种精准解剖式腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，无需清理腹膜后脂肪，优先解剖式游离并酌情结扎肾上腺中央静脉，对肾周筋膜破坏小，做到“切肾上腺不见肾”，具有安全、出血少、并发症少、视野清晰等优点。
1手术方法
1.1体位本术式体位采取健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥，使肋弓与髂脊皮肤紧张。
1.2腹膜后间隙建立于腋中线髂脊上2cm做1长约2cm的横行切口，使用血管钳逐步钝性分离肌肉及腰背筋膜至腹膜后腔，使用手指扩张法充分游离腹膜后腔，将腹膜推向腹侧，接着在食指引导下于腋后线12肋缘下切5mm皮肤切口，刺入5mmTrocar；腋前线内侧2cm髂脊上2~3cm处同法刺入第2个5mmTrocar；腋中线切口处置入第3个12mmTrocar并接气腹。
1.3游离肾后间隙自12mmTrocar插入腹腔镜，首先看到的是腹膜外脂肪，常规无需清理腹膜外脂肪，使用超声刀剪开侧锥筋膜后即可见肾后筋膜，继续游离肾后筋膜与腰大肌之间的间隙，游离肾后间隙时注意需紧贴腰大肌筋膜游离，保持肾后筋膜及腰大肌筋膜的完整性。上方游离至膈下水平，下方游离至髂棘水平。
1.4游离肾上腺中央静脉右侧肾上腺中央静脉较短，直接汇入下腔静脉，左侧肾上腺中央静脉稍长，与左膈下静脉汇合后注入左肾静脉，因此左右侧中央静脉游离方法不同。左侧肾上腺中央静脉游离方法如下：肾后间隙建立后初步判断左肾动脉位置，无需游离出左肾动脉，于左肾动脉上方、肾脏内侧缘、腹主动脉前方区域内使用吸引器及超声刀逐步向深层次游离，游离过程中需特别注意吸引器及超声刀的配合使用，推荐使用钝性分离方法，游离过程中需保持手术视野清晰，逐步游离即可见隐藏于脂肪等组织中向头侧走形的中央静脉，继续沿中央静脉向上方游离，即可见中央静脉的2个属支，分别是左上走形的肾上腺静脉和右上走形的左膈下静脉，其中左膈下静脉紧贴肾上腺内侧缘走行。对于初学者也可首先沿肾上腺内侧缘游离出左膈下静脉，继续向下方游离，即可见左膈下静脉汇入左侧中央静脉。右侧中央静脉游离方法如下：右肾后间隙建立后初步判断右肾动脉位置，于右肾动脉上方、右肾内侧缘，腰大肌前方间隙逐渐向深层次游离，即可见下腔静脉，打开血管鞘，于血管鞘内向上方逐步游离下腔静脉后外侧，据肾动脉约3~5cm处可见由肾上腺中央静脉汇入下腔静脉后外侧，游离右侧中央静脉时注意动作轻柔，避免损伤下腔静脉等组织。
1.5结扎中央静脉并游离肾上腺下极是否先结扎肾上腺中央静脉取决于瘤体性质及术中患者血压波动情况，如术前高度怀疑嗜铬细胞瘤，或术中患者血压较大波动，则先结扎中央静脉，后游离瘤体。游离肾上腺时先游离肾上腺下极，左肾上腺内下极紧贴左膈下静脉，沿左肾上腺与膈下静脉之间的间隙逐步游离。
1.6完整游离整个肾上腺继续游离肾上腺外侧肾脏面、内侧面，注意保留肾上腺上极，以发挥其牵引固定作用，待整个肾上腺基本被游离后再用超声刀切断。至此整个肾上腺组织完全游离。使用双极电凝充分止血后使用取物袋取出肾上腺组织。
2讨论
年MERCAN等[1]报道了首例后腹腔镜肾上腺手术，该术式已成为肾上腺肿瘤的首选治疗方法；该手术的难点是中央静脉的处理，因此，如何及何时处理肾上腺中央静脉被认为是手术的关键。肾上腺血供丰富，动脉来源有3个，分别肾上腺上动脉，来自膈下动脉分支，肾上腺中动脉多由腹主动脉发出，肾上腺下动脉为肾动脉的分支，这些动脉在游离过程中无需特殊游离，使用超声刀直接处理即可。相反肾上腺静脉通常只有一条，即中央静脉，中央静脉通常较粗，右肾上腺中央静脉较短，长约0.4~0.8cm，直接汇入下腔静脉后外侧，左侧中央静脉稍长，长约3~4cm，与左膈下静脉汇合后直接注入左肾静脉。国内传统后腹腔镜肾上腺切除术需清理腹膜后脂肪，纵行剪开肾筋膜，采用肾上腺3个无血管平面（腹面、背面和肾面）逐步游离[3-6]，最后结扎中央静脉，对腹膜后组织及肾筋膜损伤较大，且术中易因触碰肿瘤组织致儿茶酚胺大量释放，引起患者术中血压较大波动[2]。右侧肾上腺中央静脉较短，最后处理中央静脉易因牵拉损伤下腔静脉致大出血，危及患者生命。肾上腺质地脆，术中易损伤破裂，结扎中央静脉前如损伤肾上腺组织，易导致出血不止、手术视野模糊、解剖标志不清，甚至会因瘤体破裂造成肿瘤细胞种植。
本文介绍的精准解剖式腹腔镜肾上腺切除术具有以下优点：首先采用精准解剖式的方法游离肾上腺中央静脉，术中解剖层次清楚、视野清晰、出血少，可有效避免损伤周围脏器，特别适用于肥胖及腹膜后严重粘连患者。其次术中先结扎中央静脉后游离肾上腺组织及瘤体，可避免因反复触碰肾上腺及肿瘤组织导致儿茶酚胺大量释放入血，引起患者血压较大波动，降低患者术中发生心脑血管意外等风险。同时本术式无需清理腹膜后脂肪组织、无需自肾脏外侧缘剪开肾筋膜，对肾后间隙及肾上极肾周筋膜损伤小，做到“切肾上腺不见肾”，可减少术后粘连，降低患者行二次腹膜后腹腔镜手术的难度。此外该术式有助于提高术者游离血管等组织的能力，通过反复练习可逐渐提高术者腔镜操作水平。
本术式最难之处在于解剖式游离肾上腺中央静脉，中央静脉外径仅约3~4mm，位置较深，周围布满大血管、淋巴管及脂肪组织，肾上腺组织易脆出血，对于初学者，常常会出现因腔镜手法不熟练、解剖层次不清晰导致出血而无法游离出中央静脉。因此对术者腹腔镜操作功底有较高要求，需术者具有较强的配合使用吸引器及超声刀的能力，需始终保持操作野清晰，游离过程中慎用锐性分离，建议使用吸引器挑起中央静脉周围的脂肪及淋巴管并用超声刀离断。游离左侧中央静脉时在左肾动脉上方，肾动脉与腰大肌内侧缘夹角平分线平面游离，避免损伤大血管及神经组织；游离右侧中央静脉需注意保护下腔静脉及肝副静脉。同时该术式还需注意根据患者肥胖程度决定手术体位，对于肥胖患者，建议侧卧位并身体向腹侧前倾约15度，避免腹腔器官压迫腹膜后腔。
综上所述，精准解剖式腹腔镜肾上腺切除术尽管操作难度较大，但安全性高、解剖标志清楚、手术视野清晰、实用性强，值得进一步深入研究以推广采用。
参考文献：
[1].GAGNERM,LACROIXA,BOLTERE,etal.Laparoscopicadrenalectomyincushing’ssyndromeandpheochromocytoma[J].NEnglJMed,,(14):.
[2].NATKANIECM,PEDZIWIATRM,WIERDAKM,etal.Laparoscopicadrenalectomyforpheochromocytomaismoredifficult