对头颈肿瘤患者行根治性颈淋巴清扫术最先由crile于年首次报道，到目前已多年了。多年来随着人们对头颈肿瘤颈淋巴转移规律和颈部解剖结构的不断深入认识以及临床经验的不断积累，无数学者在临床实践中不断地对其进行着创新改良，涉及到的临床和相关基础研究报道数以万计。本文仅主要针对多年来人们对颈淋巴清扫术产生的认识改变和术式改进等方面的重要代表性进展进行概括回顾。
颈淋巴清扫术（NeckDissection）是治疗头颈肿瘤颈淋巴转移灶的首选有效方法，目前的基本含义是：在与头颈部淋巴引流相关的颈部一定范围内，将全部的淋巴组织（淋巴结和淋巴管）一并切除，由于淋巴结遍布颈区，且淋巴管细小呈网状，不可能将其单独分离切除，常须将该区内被淋巴组织穿越和与之紧密相伴的脂肪结缔组织、肌肉，以及对人体正常功能无重要影响的血管、神经一并整块切除。自年Crile首次对头颈肿瘤根治性颈淋巴清扫术（Radicalneckdissection,RND）作了较为系统规范的的描述，使经典的根治性颈淋巴清扫术作为颈部转移外科治疗的基本手术，到现在已多年了。经过百年来的临床推广应用已在头颈部恶性肿瘤的治疗和提高生存率方面发挥了极其巨大的作用，即使在当前已有众多治疗肿瘤措施可选择的今天，对头颈肿瘤颈淋巴转移灶的治疗，颈淋巴清扫术仍是公认效果最好的首选方法。尽管百年来随着人们对头颈肿瘤颈淋巴转移规律的不断深入认识和临床经验的不断积累，无数学者对Crile首创的经典根治性颈淋巴清扫术进行了不断的改进，创造了许多改良术式，但这些改良术式都是以RND为标准基本术式而发展起来的，都是RND手术的改型。为了便于对发展历程的叙述，本文将颈淋巴清扫术年来的发展大致分为3个阶段。
1.第一发展阶段（上世纪初-上世纪50年代）
根治性颈淋巴清扫术亦称经典式或传统式颈淋巴清扫术，目前人们公认根治性颈淋巴清扫术是由Crile于年首次描述报道，后经Martin等推广应用并将其标准化，使其成为治疗头颈肿瘤颈淋巴转移灶治疗的首选有效方法，直至今天仍然基本遵循着Crile手术的原则。根治性颈淋巴清扫术(RND)系指将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面，锁骨上、下颌骨下缘以下，斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内，包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈外静脉、颈内静脉、副神经、颈丛神经皮支、颌下腺和腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除。我们从年Crile在《JAMA》杂志上发表的原文《Excisionofcanceroftheheadandneck》中直接找到Crile对头颈肿瘤颈淋巴转移灶行RND手术的理由根据和背景是：①当时人们公认癌症在早期是一个局部病变，每个癌症患者在发病初期的一定时间段里都可通过广泛手术切除而得到治愈；②当时人们已对例头颈肿瘤患者（不包括甲状腺肿瘤）进行了研究，发现远处转移率小于1﹪，因此Crile认为颈部淋巴结是头颈肿瘤发生远处转移难以突破的屏障，通过对原发灶和颈大块组织的广泛切除能达到对头颈肿瘤的根治性治疗；③当颈淋巴转移发生时由于淋巴通道发生堵塞，从而导致癌细胞可向颈部的任何一个方向转移到颈部任何一个区域，因此Crile强调颈部根治性的切除；④当时已有Halstead等人对乳腺癌成功地进行了原发灶加区域淋巴组织整块切除，并取得较好疗效，Crile从Halstead等人的工作中得到了启发和鼓舞。在以上背景下，Crile对例头颈部恶性肿瘤实施并报道了根治性颈淋巴清扫术（包括单侧和双侧）。我们在阅读原文时，也很感兴趣地想知道：年前的Crile对颈部解剖结构和头颈肿瘤颈淋巴转移规律等相关知识的认识程度？虽然在《Excisionofcanceroftheheadandneck》原文中Crile没有对以上知识作专文的叙述，但从Crile对手术过程的描述和原文中的手术附图来看，至少Crile当时对颈部相关解剖结构的认识足以支持他开展根治性颈淋巴清扫术。在Crile报道根治性颈淋巴清扫术后，其后虽然也有一些学者效仿，但由于受到当时医学总体水平的限制，对头颈部恶性肿瘤实施原发灶加根治性颈淋巴清扫术后由于并发症多，仅围手术期死亡率就高达8﹪以上，因此在其后的30多年里并未得到推广应用。直到上世纪40年代，由于青霉素和其它一些有效的抗生素类药品问世、水电解质平衡和输血技术的正确认识和利用、麻醉学和术后护理监测技术的进步发展，使头颈肿瘤根治性颈淋巴清扫术术后并发症大幅度下降,围手术期死亡率控制在1﹪～2﹪之下。特别是在年，被称为“头颈外科之父”的Martin发表了《Neckdissection》的经典论文，以及其后的一些相关专著问世，Crile所创的根治性颈淋巴清扫术在头颈肿瘤治疗中才得到了广泛重视和推广应用。在这一时期，以Martin为首的学术权威强调对头颈肿瘤必需行切除包括胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等结构的根治性颈淋巴清扫术，他们认为如果不这样做就有可能遗留颈部淋巴组织，从而导致不利于对颈部转移灶的控制。因此可把这一时期称为根治性颈淋巴清扫时代。
2．第二发展阶段（上世纪60年代初-上世纪90年代初）
根治性颈淋巴清扫术在临床上的推广应用是头颈肿瘤治疗发展历史上重要的里程碑之一，但传统根治性颈淋巴清扫术由于切除颈部大量的功能结构组织，术后常出现严重的并发症并遗留功能障碍，严重地影响患者的生存质量，如由于切除胸锁乳突肌引起局部畸形和影响头颈运动；副神经切除导致肩颈疼痛和肩运动障碍的肩综合征（shouldersyndrome），严重地影响患者的生存质量和日常生活；颈内、外静脉切除可引发头痛、呕吐、颌面及喉头水肿，尤其是双侧颈内、外静脉切除由于颅内静脉回流障碍引起的颅内高压时常导致严重或致命的后果。因而从上世纪50年代末，人们开始探索如何使手术既达到根治性又能最大限度地减少手术创伤。
2.1保守性颈淋巴清扫术或功能性颈淋巴清扫术的形成发展。
在年，Suarez通过对颈部解剖的深入研究后提出保守性颈淋巴清扫术（Conservativeneckdissection，CND）的概念，Suarez研究认为：颈部淋巴组织均位于颈深筋膜浅层和深层之间所形成的筋膜间隙内，与封套筋膜包裹的颌下腺、胸锁乳突肌等无直接接触，与颈部的血管、神经外膜也有分隔，因而只要将颈深筋膜浅深层从肌肉和静脉上剥离下来即可将颈部淋巴组织全部清除，而不必牺牲邻近的重要组织。BoccaE等学者是Suarez的积极倡导者和实践者，在年，BoccaE首次系统规范地报道了保守性颈淋巴清扫在临床上的应用，保守性颈淋巴清扫的清扫范围及界线与传统根治性颈淋巴清扫术范围相同，但在手术中仅切除颈深筋膜浅深层之间的淋巴结、淋巴管及其脂肪结缔组织，保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、一些病例还保留了颌下腺等非淋巴结构，因此保守性颈淋巴清扫其后又称为功能性颈淋巴清扫（Functionalneckdissection，FND）或改良根治性颈淋巴清扫（Modifiedradicalneckdissection，MRND）。Bocca等认为：对头颈肿瘤患者无论颈部淋巴结大小如何，只要仍活动，手术保留颈部血管、神经和肌肉等功能组织是可行的，均可行该改良术式。Bocca并于年和年分别报道了例和例该改良手术在治疗头颈肿瘤中的应用，并与根治性颈淋巴清扫术疗效相比，其术后颈部复发率没有差异。但同时代的Andre等的研究又表明：保守性颈淋巴清扫（或功能性颈淋巴清扫）术后颈部复发率显著大于根治性颈淋巴清扫术后的复发率。其后Jesse和LingemanRE等也进行了相似研究。根据当时临床资料数据，大多数学者接受并建议的观点是：保守性或功能性颈淋巴清扫适合头颈肿瘤cN0期患者，也可用于cN1a及cN2a患者，否则应行根治性颈淋巴清扫术。
2.2择区性颈淋巴清扫术的形成发展。
随着人们临床经验的积累，人们认识到头颈肿瘤的颈淋巴结转移不是随机的，是可预测的，即位于头颈部某一部位的肿瘤常常较固定转移到颈部某一或某几组淋巴结群(lymphnodegroups)，很少累及颈部其它淋巴结群，同时头颈肿瘤cN0期患者约20﹪～40﹪已有颈淋巴结癌转移存在。早在年Fisch就研究报道了头颈癌的颈淋巴结转移规律。年Lindberg对例头颈鳞癌颈淋巴结转移规律进行了较为系统的研究报道，例头颈鳞癌来源于7个原发部位（舌、口底、咽前柱及磨牙后垫区、口咽部、喉咽部、喉声门上部和鼻咽部），同时他将颈部分为9个淋巴结群（颏下三角淋巴结群、颌下三角淋巴结群、二腹肌淋巴结群、颈深中淋巴结群、颈深下淋巴结群、颈后上区淋巴结群、颈后中份淋巴结群、颈后下份淋巴结群、锁骨上淋巴结群），对不同部位肿瘤的颈淋巴结转移规律进行了详细的分析报道。其后ShahJP等许多学者也进行了相似的研究，他们的研究结果基本相同，归纳简要概述如下：①头颈肿瘤cN0期患者中约20﹪～40﹪有颈淋巴结癌转移存在；②口腔癌常转移到颏下及颌下淋巴结群、颈深上淋巴结群和颈深中淋巴结群（相当于目前的LevelⅠ、Ⅱ和Ⅲ）；喉癌、口咽癌和下咽部癌常转移到颈深上、颈深中及颈深下淋巴结群（相当于目前的LevelⅡ、Ⅲ和Ⅳ）；甲状腺癌和声门下癌常转移到颈前淋巴结群（相当于目前的LevelⅥ）。因此当时人们认为：对任何T期的cN0期患者或颈部只有单个活动的淋巴结且3㎝的患者，对颈部的处理只需根据原发灶的部位将高危转移的几组淋巴结群切除即可，而不必行RND，这就是择区性颈淋巴清扫术(Selectiveneckdissection，SND)的基本思想。需要指出的是：虽然从上世纪60年代以来人们一直在进行作SND的临床探索实践及相关研究，如SkolnikEM通过研究提出对位于喉癌、口咽癌可行保留颈后三角区的颈淋巴清扫，以及ByersRM及MarshallKA等建议对口腔癌可行肩胛舌骨上颈淋巴清扫、对唇癌行舌骨上颈淋巴清扫等等均是对择区性颈淋巴清扫术的探索。但是真正SND术式的明确提出和定义是近十几年才发展起来的。
3．第三发展阶段(上世纪90年代初-至今)——颈淋巴清扫术的现代分类及发展
3.1现代颈淋巴结群的分区标准和颈淋巴清扫术的分类标准。
随着对RND的改良发展，关于颈淋巴清扫术的概念和名称术语出现许多混乱，这些名称大多未真正反映改良手术的内容，为了便于疗效比较和临床实验的质量评价及国际交流。美国头颈外科和肿瘤外科学术委员会和美国头颈外科学会教育委员会联合制定了颈淋巴结群的分区标准和颈淋巴清扫术的分类标准。该分类标准是目前全球公认的“金标准”。
3.1.1颈淋巴结群的分区标准：该标准将颈部淋巴结分为6个分区。
①Ⅰ区（LevelⅠ）：包括颏下淋巴结群和颌下淋巴结群。它又分为2个亚区，即ⅠA区(颏下淋巴结群)；ⅠB区（颌下淋巴结群）。
②Ⅱ区（LevelⅡ）：颈深上淋巴结群。它分为2个亚区，以脊副神经为界，ⅡA区指的是位于脊副神经前下方的颈深上淋巴结；ⅡB区指的是位于脊副神经后上方的颈深上淋巴结。
③Ⅲ区（LevelⅢ）：颈深中淋巴结群。
④Ⅳ区（LevelⅣ）：颈深下淋巴结群。它分为2个亚区，ⅣA区为胸锁乳突肌锁骨头后面的颈深下淋巴结；ⅣB区为胸锁乳突肌胸骨头后面的颈深下淋巴结。⑤Ⅴ区（LevelⅤ）：颈后三角淋巴结群（包含脊副神经淋巴结群、颈横及锁骨上淋巴结群）。它分为2个亚区，以肩胛舌骨肌为界，ⅤA区为肩胛舌骨肌后上方的颈后三角淋巴结群，即脊副神经淋巴结群；ⅤB区为肩胛舌骨肌前下方的颈后三角淋巴结群，包括颈横及锁骨上淋巴结群。
⑥Ⅵ区（LevelⅥ）：颈前淋巴结群（包括喉、气管和食管周围淋巴结）。
3.1.2颈淋巴清扫术的分类标准：分为四大类。
⑴根治性颈淋巴清扫术（RND）：手术清扫范围与Crile描述的经典RND相同，即手术上界为下颌骨下缘、下界为锁骨、前界为颈中线、后界为斜方肌前缘，清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织及相应脂肪结缔组织，连同切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。
⑵改良根治性颈淋巴清扫术(MRND)：手术清扫范围与RND相同，即清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴组织，但保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，或三者之一，或三者之二。MRND根据保留以上三结构情况又分为3型：MRND-Ⅰ型（保留副神经的MRND）；MRND-Ⅱ型（保留副神经和颈内静脉的MRND）；MRND-Ⅲ型（保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的MRND）。
⑶择区性颈淋巴清扫术（SND）
①肩胛舌骨上颈淋巴清扫术(Supraomohyoidneckdissection,SOND)：清扫Ⅰ～Ⅲ区淋巴及相应脂肪结缔组织，即手术上界为下颌骨下缘、后界为胸锁乳突肌后缘、前下界为肩胛舌骨肌上腹。
②颈外侧淋巴清扫术(Lateralneckdissection,LND)：清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴及相应脂肪结缔组织，即手术上界为颅底、下界为锁骨、前界为胸骨舌骨肌外侧缘、后界为胸锁乳突肌后缘。
③颈后外侧淋巴清扫术(Posterolateralneckdissection)：清扫Ⅱ～Ⅴ区淋巴及相应脂肪结缔组织，进行该手术时常常需同时切出传统RND不包括的耳后淋巴结和枕淋巴结群。
④前间隙颈淋巴清扫术(Anterior