乳腺癌伴同侧锁上淋巴结转移是患者预后不良的因素之一。年，中国医学科学院北医院肿瘤研究所肿瘤内科报道，根据同侧锁上淋巴结转移的发生时间，同侧锁上淋巴结转移可分为两种类型，即同时发生的同侧锁上淋巴结转移和继发的同侧锁上淋巴结转移。年，四川大学华西公共卫生学院流行病教研室根据研究认为，TNM分期取决于肿瘤的大小、淋巴结转移情况和是否有远处转移，从而决定了乳腺癌的手术方式、放化疗次数、治疗成本和复发风险，这些因素有可能影响患者的生存时间和生命质量。初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者预后较差，美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第5版定义锁上淋巴结转移为远处转移（M1），而不是局部晚期淋巴结转移（N3）。直到年，美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心（UTMDACC）报道，初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者的总生存时间明显好于伴有远处转移的乳腺癌患者，且差异有统计学意义（P＜0.）。因而，在年AJCC乳腺癌TNM分期中，重新将伴有锁上淋巴结转移归为N3c期，临床分期为Ⅲc期。后续的研究结果显示，初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者的生存率优于有远处转移的乳腺癌患者，锁上淋巴结转移应视为区域淋巴结转移而非远处转移，且应该接受根治性治疗，包括新辅助化疗、乳腺癌根治术和术后辅助治疗，与UTMDACC的研究结果一致。年，英医院和英国医学总会认证医生网络进行的调查研究显示，在英国头颈科及乳腺外科医师中，对是否行锁上淋巴结清扫治疗锁上淋巴结转移存在着很大的分歧。究竟初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者是否能从锁上淋巴结清扫术中获益，有待进一步研究。同时，在肿瘤精准医疗时代下，锁上淋巴结清扫对于不同分子分型的乳腺癌患者的意义也需要进一步探讨。
年5月23日，中华医学会官方期刊《中华肿瘤杂志》正式发表医院、国家肿瘤临床医学研究中心、天津市肿瘤防治重点实验室、天津市恶性肿瘤临床医学研究中心、乳腺癌防治教育部重点实验室（张薇、齐晓敏、陈翱翔、张培、曹旭晨、肖春花）的研究报告，回顾分析了初诊伴有锁上淋巴结转移而无远处转移的乳腺癌患者的治疗情况，探讨锁上淋巴结清扫术对患者的局部控制、远处转移及生存情况的影响，及其在不同分子分型乳腺癌中的意义，试图为乳腺癌的临床治疗决策提供更多依据。
该研究回顾分析了～年90例初诊伴有锁上淋巴结转移而无远处转移的乳腺癌患者临床资料，根据患者是否进行了锁上淋巴结清扫术分为锁上淋巴结清扫组（34例）和对照组（56例）。
结果发现，90例患者的随访时间为6～个月，中位随访时间为85个月。
局部区域复发32例，远处转移47例，其中有25例患者同时伴有局部区域复发和远处转移。
32例局部复发患者中，锁上淋巴结清扫组11例，对照组21例。
47例远处转移患者中，锁上淋巴结清扫组17例，对照组30例。
90例患者中，死亡32例，其中锁上淋巴结清扫组16例，对照组16例。
生存分析显示，锁上淋巴结清扫组和对照组患者的无复发生存率和生存率差异无统计学意义（P=0.，P=0.）。
锁上淋巴结清扫组和对照组雌激素受体（ER）阴性患者的5年无复发生存率分别为63.7%和43.3%，5年生存率分别为52.1%和52.3%，差异均无统计学意义（P=0.，P=0.）。
锁上淋巴结清扫组和对照组孕激素受体（PR）阴性患者的5年无复发生存率分别为59.8%和46.2%，5年生存率分别为50.6%和43.2%，差异均无统计学意义（P=0.，P=0.）。
锁上淋巴结清扫组和对照组人表皮生长因子受体2（HER2）阴性患者的5年无复发生存率分别为61.2%和48.0%，5年生存率分别为37.2%和65.4%，差异均无统计学意义（P=0.，P=0.）。
全组有47例患者发生远处转移，锁上淋巴结清扫组和对照组患者的5年无转移生存率分别为37.3%和38.5%。
因此，锁上淋巴结清扫术可能是ER阴性、PR阴性且初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者局部控制的有效手段，可能不利于HER2阴性且初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者的总生存时间延长。
初诊伴有锁上淋巴结转移而无远处转移的乳腺癌发生率约为1%～4%，在乳腺癌多学科治疗以前，此类患者预后很差。但近些年来的研究显示，经过系统的治疗，包括新辅助化疗、根治性手术治疗和术后辅助治疗，初诊伴有锁上淋巴结转移乳腺癌患者的生存得到明显改善，5年生存率为33%～57%。因此，越来越多的专家呼吁将初诊伴有锁上淋巴结转移乳腺癌患者的临床分期归为Ⅲc期，并最终在年AJCC乳腺癌TNM分期中，重新将伴有锁上淋巴结转移归为N3c期，临床分期为Ⅲc期，这类患者应接受系统根治性的治疗。然而，是否对初诊伴有锁上淋巴结转移而无远处转移的乳腺癌患者行锁上淋巴结清扫术，仍存在争议。年AJCC乳腺癌分期中已重新规定，乳腺癌同侧锁上淋巴结转移不属于远处转移，但它是发生远处播散的前兆，此时局部肿瘤的控制并不是主要的问题。年，医院根据研究报道，在初诊伴有锁上淋巴结转移并接受锁上淋巴结清扫术的患者中，部分患者能够达到5年以上的无疾病进展生存时间；但在未接受锁上淋巴结清扫的患者中，无5年以上的无疾病进展生存时间的患者。所以，对于某些初诊伴有锁上淋巴结转移的患者来说，锁上淋巴结清扫或许可以达到更好的局部控制并减少远处转移，但具体哪类患者能够从锁上淋巴结清扫中获益更大，尚需深入的研究。年，英医院和英国医学总会认证医生网络进行的调查结果显示，大部分头颈外科和乳腺外科医师倾向于在初诊伴有锁上淋巴结转移的患者中进行锁上淋巴结清扫。然而，乳腺癌患者能否从锁上淋巴结清扫中获益，需要进一步探讨。
本研究显示，锁上淋巴结清扫组和对照组患者的无复发生存率和生存率差异无统计学意义（P=0.，P=0.）。锁上淋巴结清扫组ER阴性和PR阴性患者的5年无复发生存率高于对照组ER阴性和PR阴性患者，5年生存率相近，差异均无统计学意义（P＞0.05）。锁上淋巴结清扫组和对照组HER2阴性患者的5年无复发生存率差异无统计学意义，但锁上淋巴结清扫组HER2阴性患者的5年总生存率低于对照组，且差异有统计学意义（P=0.）。与对照组比较，锁上淋巴结清扫组HER2阳性患者发生局部区域复发、远处转移和死亡的中位时间均有所延长，与相关研究结果是一致的。综上所述，对于ER和PR阴性、初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者，或许可以接受锁上淋巴结清扫术，从而获得更好的局部区域控制；对于HER2阳性的、初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者，接受锁上淋巴结清扫或许能延长局部区域复发、远处转移和死亡的中位时间；然而，对于HER2阴性、初诊伴有锁上淋巴结转移的患者，锁上淋巴结清扫术不能延长患者的生存时间。
虽然锁上淋巴结清扫组和对照组的远处转移发生率无明显差异，但在转移部位上却存在不同。锁上淋巴结清扫组患者的脑转移发生率更低，我们认为，锁上淋巴结清扫或许可以减少脑转移的发生。年，UTMDACC的研究显示，锁上淋巴结转移为肿瘤细胞的远处播散提供了条件，新辅助化疗后，锁上淋巴结内残留的肿瘤细胞是影响局部控制和远处转移的因素。所以，锁上淋巴结清扫术不仅可以改善乳腺癌患者的局部控制，同样能够减少远处转移，尤其是脑转移的发生。
值得注意的是，本研究中，对照组患者接受新辅助化疗的比例较高，但对于ER阴性和PR阴性的乳腺癌患者，对照组患者的局部区域复发、远处转移和死亡的中位时间低于锁上淋巴结清扫组。这说明锁上淋巴结清扫术对初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者的预后起着积极的作用。但本研究为单中心研究，而且病例数有限，锁上淋巴结清扫组HER2阴性乳腺癌患者的总生存时间低于对照组的原因还有待进一步的研究。
综上所述，由于淋巴结状况是影响各亚型乳腺癌患者预后的独立因素，所以初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者首先应该行组织活检，以明确病理诊断和临床分期，这对患者的后续治疗决策是十分关键的。对ER阴性、PR阴性或HER2阳性且初诊伴有锁上淋巴结转移的乳腺癌患者，锁上淋巴结清扫术可能是其局部控制的有效手段。此外，锁上淋巴结清扫术可能会改善脑转移的发生率，这对乳腺癌患者的远期生存是有益的。
通信作者：肖春花（xxcchh
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