前言：病例学习汇总，每周只记录本小组负责询问的病例，编号内1-外2-妇3-儿4-
神经外科之脑出血
病例，见习时间.3.15
唐**，男62，农民
主诉：车祸致伤头胸部3月余，头痛、间歇失语2周余。
现病史：患者3月余前车祸致伤头胸多处，当时在我院心胸外科住院治疗，病情稳定后出院，近2周来患者诉阵发头部疼痛，时有头晕明显，间有短暂失语，无恶心、呕吐、抽搐、发热、大小便失禁等。今来我院胸外科复诊，完善头部CT提示:左额颞部硬膜下血肿，量约ml，急诊完善新冠肺炎核酸检测等处理后，拟“慢性硬膜下血肿”收入我科。起病以来，患者神志清，体力差，进食及睡眠差，大小便正常。
既往史：多次接种疫苗，否认有结核、肺炎病史，否认心脏病、尿尿病等病史。无药物及食物过敏史。无输血史。
个人史：生于原籍，否认疫水及毒物接触史。否认冶游史。平时饮食规律，无特殊不良嗜好。
家族史：家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，无类似疾病史，无家族传染病史、遗传病史。
婚育史：适龄结婚，子女体健。
体格检查
体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压:/mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点，皮肤弹性好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿,眼窝味未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧幢孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性，肠呜音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神志清，精神一般，对答切题，语言流畅，查体合作，头部无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直均2.5，对光反射正常，右侧眼睑淤青，额纹及鼻唇沟无明显变浅，伸舌基本居中，颈软无抵抗，胸廓稍压痛，韩音听诊呼吸音粗，未间及明显干湿啰音，右侧肢体肌力5-级，右侧躯体感觉稍麻木。左侧肢体肌力及肌张力正常。双下肢巴氏征未引出。
辅助检查
-03-09胸外科门诊头部CT:左侧额颞部硬膜下血肿(约ml);脑白质疏松;颜面部多发骨折见眼眶CT报告。胸部CT:右侧第5肋胥骨折，折端间有骨痂生长;右肺及左肺下叶多发感染性病变(增殖纤维化为主，部分病灶较前增多)，继发支气管扩张，肺间质纤维化，肺气肿及胸膜下肺大泡，主动脉及冠状动脉硬化同前。
头部CT
初步诊断:
1左侧额颞部慢性硬膜下血肿
2颜面多发陈旧骨折
3高血压病
4右侧第5肋骨陈旧骨折
5双肺炎症
6支气管扩张
7多发肺大泡
呼吸内科之肺炎
病例，见习时间.3.16
戚**，女42，会计
主诉：反复胸痛半月余，深呼吸加重
现病史：患者于3月前摔跤后至右侧腰痛；于半月前出现胸痛，以右侧胸痛为主，深呼吸时明显，无胸闷，无发热，无畏寒、寒战。无咽部疼痛，无明显喷嗽、咳痰，无明显夜间症状加重，无咯血，无心悸，无夜间盗汗。程度轻，一直未予特殊处理，休息后缓解，但反复出现。今患者至我院求治，门诊胸部CT提示“考虑右肺中叶、下叶炎症，建议治疗后复查。”，遂拟“肺炎”收入院。起病以来，患者精神胃纳尚可，体重无明显下降。
既往史：疫苗接种不详，否认结核、肺炎病史，否认心脏病、尿尿病等病史。无药物及食物过敏史。无输血史。
个人史：发病前14天内无疫市及周边地区、无其他有病例报告社区的旅行史或居住史。否认冶游史。平时饮食规律，无特殊不良嗜好。
家族史：无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，无家族传染病史、遗传病史。
月经史：-6\28-30平素正常，近3月月经不调。
婚育史：已婚子女体健。
体格检查
体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，体表淋巴结未们及肿大。头颅五宫无畸形，眼脸未见水肿，眼文未见凹陷,结膜未见充血，巩膜末见黄染。双孔等大等圆，直径的2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约0.5cm，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率88次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性，肠呜音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。胸部CT
辅助检查
-03-11我院门诊胸部CT:1、考虑右肺中叶、下叶炎症，建议治疗后复查。2、左肺下叶索条状高密度影，纤维灶与段间裂少许积液鉴别。3、右侧胸腔少量积液，右肺部分肺组织膨胀不全。
初步诊断
1社区获得性肺炎
2双侧胸腔积液
?这次病例住院记录很详细，后面的会简写，加入讨论及扩展等~
下周预告——
外科：脑疝和脑损伤
内科：支气管哮喘
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇