作者：王青青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，80岁，江苏人，-02-03医院感染病科。
主诉：腰腿、右肩疼痛3周，气促1周，发热4天。
现病史：
-01上旬患者无明显诱因出现腰痛，活动时加重，当地诊所考虑腰部损伤，予以局部按摩，居家休息，症状无好转。逐渐出现右上臂、右肩关节及右下肢疼痛，难以站立行走、右上肢活动明显受限，被迫卧床。
-01-27患者腰腿疼痛逐渐加重，并出现气急，偶有咳嗽咳白粘痰，无发热咯血胸痛。01-28医院查Hbg/L，WBC18.09X/L，N88.3%，hs-CRP.96mg/L，ESRmm/h，PCT0.ng/ml，胸腰椎MRI平扫：腰4/5椎间盘条状长T2信号，腰4椎体后缘、腰椎5-骶1椎体平面椎管右后部囊性灶，考虑感染性病变，合并脓肿?，腰大肌内侧及右侧髂肌内侧囊性灶，脓肿？，腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。胸部CT：两侧胸腔积液，左侧包裹性积液。予以抗感染（具体不详）后疼痛无好转。
01-31出现发热，Tmax38.6℃，医院查Hb83g/L，WBC16.3X/L，N91.5%，hs-CRPmg/L，PCT1.ng/ml，Alb21g/L；02-01腹盆增强MRI：右侧腰椎旁、腰大肌、髂肌、髂腰肌、臀小肌、梨状肌、耻骨肌、闭口内外肌等多发感染灶。予比阿培南0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd+氟康唑0.2gqd抗感染，并予吸氧、营养支持等治疗，腰痛未见好转，体温高峰无下降，为进一步诊治收入我科。
追问病史，患者6月前右手食指被淡水中的竹屑刺伤后局部出现肿胀，持续2周，口服抗生素（具体不详）后好转。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等。
二、入院检查（-02-03）
T38.5℃，Pbpm，R20次/分，BP/82mmHg。
神清，精神萎，轮椅推入病房。双下肺呼吸音低，未及明显啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。右髋关节被迫屈曲，无法伸直，右腹股沟、右臀部及骶尾部有压痛，右侧上臂上举及外展受限。局部未见肿块，无明显发红，无皮温升高。
血常规：WBC10.87X/L；N89.8%；HB71g/l；PLTX/L；
炎症标志物：hs-CRP.1mg/L；ESR32mm/H；PCT0.49ng/mL；
血气（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.43，PaOmmHg，PaCmmHg。
生化：ALT/AST40/60U/L，ALB19g/L；sCr76μmol/L，UAμmol/L；Nammol/l，K3.1mmol/L，Clmmol/l；CK22U/L，CK-MM15U/L
D-dimer：4.34mg/L；
心脏标志物：NT-pro-BNP.0pg/ml，cTnT0.ng/ml；
尿常规：尿隐血+，尿红细胞24/ul；粪常规：（-）；
病毒方面：CMV-IgGU/ml，CMV-IgM阴性，CMV-DNA6.03*；EBV-DNA阴性；
T-SPOT:A/B4/5;
甲状腺功能：FT32.5pmol/L，FT.2pmol/L，TSH5.62IU/ml；
糖代谢：HbAlc%6.3%;
贫血：铁蛋白ng/ml，血清铁1.8umol/l，总铁结合力16umol/l，不饱和铁结合力14umol/l，维生素B127pg/ml，叶酸13.2ng/ml，EPO30.2mIU/ml，
细胞免疫：CDcells/ul；CDcells/ul；CD4/CD83.6；
肿瘤标志物：均阴性；
自身抗体：浆颗粒1:，ENA阴性；
心电图：正常
心超：极少量心包积液
三、临床分析
病史特点：患者，老年男性，腰痛3周余，发热4天入院，急性起病，疾病进展迅速，结合外院腹盆部MRI结果，考虑腰椎及盆腔肌群病变伴脓肿形成，抗感染效果不佳，需考虑以下病因：
感染性疾病：
金黄色葡萄球菌：常常经破损皮肤感染，可引起全身毒性症状，如高热、乏力等，严重者可出现全身播散病灶，多伴有病灶化脓。β内酰胺类、碳青霉烯类对大多数金葡菌感染有效，但对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）无效。该例患者疾病进展迅速，伴发热，有脓肿形成，需警惕金葡菌感染，尤其MRSA，可进一步行血、组织或脓液细菌培养协助诊断。
布氏杆菌病：患者务农，出现腰痛、多关节疼痛伴发热，需警惕布鲁氏杆菌感染。该病多由于接触病畜（如羊、牛）或其排泄物而传播，人感染后可出现发热、多关节痛、睾丸炎、头痛等症状，少见脓肿形成，该病原体对四环素类、喹诺酮类敏感，但需足量、联合、足疗程用药。该例患者曾使用莫西沙星治疗但疗程较短，故尚不能排除，可进一步查布氏杆菌抗体及核酸协助诊断。
非结核分枝杆菌或诺卡菌感染：该患者既往被池塘中的竹子刺破皮肤，且持续半月，需警惕水源性感染相关病原体，如非结核分枝杆菌，或诺卡菌等，多慢性病程，全身症状可不明显，可伴脓肿形成，但该例患者起病急，且当时刺破伤口无明显流脓，目前已愈合，诊断依据不足，可进一步行血、脓液微生物检测协助诊断。
非感染性疾病：
如恶性肿瘤：该例患者老年男性，无诱因出现腰部盆腔软组织病变，需警惕恶性实体肿瘤或淋巴瘤，需进一步行组织活检病例协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-02-03入院体温38.5℃，退热对症处理，暂停抗生素，完善病原学检查；行血培养、血mNGS，血布氏杆菌病抗体及核酸检测（02-07报告阴性）；并予20gbid补充白蛋白、加强肠内营养、补液、纠正电解质紊乱、补铁促红细胞生成纠正贫血等对症治疗。
-02-04考虑全身多处疼痛伴发热，病灶广泛且病情复杂，行PET/CT：考虑为炎性病变累及全身多处关节、多处肌肉软组织、多处（双侧锁骨区、双侧膈脚后、腹膜后）淋巴结及双侧胸膜可能。头颅增强MRI：腔隙性缺血梗死灶，老年脑。
-02-04血培养报阳：1瓶21小时报阳，涂片为革兰阳性球菌。予以厄他培南1gqd+万古霉素万Uq12h抗感染。
-02-05患者体温、疼痛无好转，考虑患者半年前有被淡水中的竹子刺伤史，需警惕合并非结核分枝杆菌、诺卡菌等低毒力致病菌感染可能，因病情严重，予以调整为阿奇霉素0.5gqd+美罗培南2gq8h+利奈唑胺0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd抗感染。
-02-05介入超声下行右侧腹股沟区脓肿置管引流，引流出黄色脓液，行脓液常规，WBC80个/高倍视野；脓液细菌+真菌涂片及培养（培养时间延长至2周）、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养及mNGS检测。
-02-06仍有发热，体温高峰稍有下降。血培养（02-03留取）菌种鉴定为金黄色葡萄球菌（MSSA）。血mNGS（02-03留取）：检出金黄色葡萄球菌核酸序列条，EBV核酸序列13条。
-02-06患者反复高钠，监测血钠-mol/L，24h尿钠：89mmol/24h，偏低；24h尿蛋白定量0.22-0.3g；肾输尿管彩超未见明显异常。肾内科会诊考虑容量不足，建议补液、多饮白开水，限制钠盐摄入，加强营养。
-02-07脓液细菌培养：MSSA1+；脓液mNGS：检出金黄色葡萄球菌核酸序列数条。
-02-07患者夜间精神兴奋，无法入睡，考虑莫西沙星引起，予停用。根据药敏，调整为头孢唑林2gq8h+多西环素0.1gq12h抗MSSA；患者恶心纳差明显，予以对症治疗。D-Dimer进行性升高（4.34→9.56mg/L），下肢静脉彩超：血流通畅，肺动脉CTA阴性，予以低分子肝素预防抗凝。双侧胸腔积液，考虑低白蛋白引起，因体位受限（无法屈髋保持坐位）无法行胸腔积液穿刺引流，予补充白蛋白，利尿等治疗。
-02-08仍高热，Tmax39.3℃，腹股沟引流管量30ml，予以调整为哌拉西林/他唑巴坦4.5hq8h+利奈唑胺0.6gq12h+多西环素0.1gq12h抗感染。自觉肩关节及髋关节疼痛稍好转，之后体温高峰较前下降，但仍精神萎，恶心纳差。
-02-15T37.8℃，复查WBC7.75*/L，N77.0%，hs-CRP.7mg/L，ESR30mm/h，Nammol/L恢复正常；恶心纳差明显，伴呕吐为内容物一次，停多西环素，发病以来血红蛋白进行性下降，予停利奈唑胺及低分子肝素，并加用克林霉素0.6gq8h口服。
-02-18仍有低热，复查胸部CT：两肺炎症，两肺部分实变不张，两侧胸水（部分包裹）；臀部软组织MRI增强：盆腔多处肌肉为主炎性病变或脓肿、伴右侧髋关节化脓性关节炎及治疗后改变。超声引导下行右侧腰大肌脓肿置管引流，见少量黄色脓液。02-22脓液细菌培养（02-18送检）：MSSA1+。
-02-19仍恶心纳差，予停克林霉素；监测体温高峰再次升至39.2℃，继续哌拉西拉/他唑巴坦抗感染，根据药敏结果，加用米诺环素0.1gq12h，磷霉素4gq8h，后因血钠明显升高，停用磷霉素。患者右侧髋关节化脓性炎，骨科会诊考虑目前严重贫血，消瘦，且患者高龄，无手术条件，建议继续抗感染。
-02-20考虑全身多处软组织及关节MSSA感染伴菌血症诊断明确，但多种敏感药物使用效果不佳或不良反应大，与家属反复沟通病情后，同意试用达托霉素0.5gqd，继续米诺环素抗MSSA。予输注少浆血1U。
-02-24抗感染（达托霉素+米诺环素）治疗已5天。监测体温平，血红蛋白逐渐上升（74g/L），炎症标志物下降（WBC7.89*/L，N68.2%，CRP50.8mg/l,ESR62mm/h），脓腔引流管无液体流出，超声下未见脓液，予以拔出。患者精神好转，髋关节及肩关节疼痛明显好转，活动范围扩大。
03-02体温平，精神佳，查体右髋关节伸展度可，可下地行走；右上臂可上举至头顶，复查臀部软组织MRI增强较前相仿。03-03出院，医院，继续上述方案（苯唑西林2gq6h+米诺环素0.1gq12h）抗感染治疗。
体温变化及用药情况
炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
MSSA致多发性关节（肩关节、肘关节、胸锁关节）和全身广发肌群感染伴脓肿形成和菌血症
重度低蛋白血症
诊断依据：
老年患者，亚急性病程，表现为腰背疼痛，发热，疾病进展较快，炎症标志物明显升高，影像学示多发肌肉、关节炎症伴脓肿形成，血培养、脓液培养及mNGS均为金黄色葡萄球菌，药敏为MSSA，脓液引流及抗MSSA治疗后体温平，疼痛好转，一般情况改善，故该诊断明确。六、经验与体会
该案例的诊断为金黄色葡萄球菌所致多处骨骼肌及关节感染伴菌血症，但尚未找到明确的感染来源。金葡菌引起的软组织肌肉感染是一类较难治愈的疾病，不仅给患者带来巨大的经济负担，也存在复发及肢体残疾风险。原发性肌脓肿或肌炎可能与肌肉损伤背景下出现短暂菌血症有关，大多为单个肌肉病变，但也有16.6%患者存在多个肌肉受累。较常见的感染部位为股四头肌、髂腰肌和腰大肌。而早期穿刺引流是治疗脓性肌炎的关键，有文献报道，在较小的脓肿（直径3.0cm）中脓液引流的疗效与单药抗菌疗效相当，一般抗感染治疗需要2-3周。当累及至关节时，疗程延长至6周。该例患者存在右侧髋关节受累，故疗程需延长。
发现脓性肌炎的首选影像学手段是磁共振，超声或CT也可帮助诊断；而在诊断评估骨、软组织感染病灶范围方面，PET-CT具有更大的优势，其敏感性达95%，特异性75-99%。该例患者入院时诉多处关节肌肉疼痛，伴发热，此时行PET-CT可帮助迅速评估病情，寻找隐匿病灶，将该检查价值发挥至最大。
根据血及脓液培养及药敏结果，可确定该例患者感染的是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），一般情况下仅需要使用窄谱抗生素抗感染，但该例患者，高龄，一般状况差，同时入院时考虑合并NTM感染不除外，故病初予以美罗培南、利奈唑胺等抗生素加强抗感染治疗。同时积极进行脓肿穿刺引流，但感染控制效果仍不佳，最终升级为达托霉素治疗，后体温才可控制，主要原因可能包括：一、该患者高龄，体弱消瘦，药物不良反应较大，且贫血严重，利奈唑胺无法耐受。二、该患者的感染部位广泛且均在较深的关节、肌肉组织，但具有较好的软组织渗透能力的药物并不多，如利奈唑胺、达托霉素等。本例中MSSA对磺胺类敏感，但考虑患者年龄大，且服用口服抗生素后胃肠道反应较大，考虑到磺胺类肾毒性及可引起胃肠道反应的特点，未予使用。而达托霉素属于一种环脂肽类抗生素，通过破坏细菌细胞膜起到杀菌作用，主要用于MRSA引起的血流感染、皮肤软组织感染等，金葡菌引起的肺部感染除外，可作为万古霉素的替代药物，尤其是在万古霉素使用无效或出现肾毒性损害时。
值得注意的是，该例患者入院时白蛋白仅有19g/l（正常35-45g/l），且有效血容量不足、处于高钠状态，经过积极支持治疗后低白蛋白血症及高钠状态逐渐被纠正，机体免疫功能也得到恢复。因此，对于重症感染患者而言，加强营养、补液及平衡电解质是有效抗感染的基石，也是感染病科医生的必备技能。
参考文献
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