作者：邓靖宇梁寒
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（10）
摘要淋巴结转移是反映胃癌进展程度、评估胃癌预后及指导术后治疗的最关键指标之一，以转移数目为基础的分期方式（pN分期）是目前公认最佳的胃癌根治术后淋巴结转移分期方式。自年以来，胃癌术后淋巴结转移分期的标准处于持续更新中，而如何保证获得淋巴结转移的准确信息却一直存有争议。淋巴结转移分期迁移现象是指转移淋巴结数目与淋巴结清扫范围大小直接成正比，而随着淋巴结清扫范围的扩大，逐渐能够降低或者避免淋巴结分期迁移的发生（也称Will-Roger现象）。分期迁移是能够明显影响胃癌根治术后病理分期、预后评估及辅助治疗策略制定的重要因素。
受患者个体差异、疾病分期、肿瘤生物学行为、淋巴结清扫范围和送检淋巴结操作等多因素的影响，淋巴结转移分期的准确性在临床工作中常难以得到充分保证。在根治性胃癌淋巴结清扫的基础之上，规范淋巴结送检操作是充分掌握患者淋巴结转移信息的必要手段，也是体现高质量胃癌根治术所必不可缺的重要佐证，并将为以后胃癌的精准诊治提供详尽的数据基础。
胃癌的术后病理分期是拟定患者后续治疗策略中必须具备的重要依据，目前仍以美国癌症研究会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）提出的术后病理分期（pTNM分期）为准。在这个分期系统里面，原发灶浸润深度（pT分期）和远处转移（M分期）都能够直接在高倍镜下被病理医师所明确，而淋巴结转移（pN分期）虽在理论上也能够通过连续切片明确，但由于存在淋巴结清扫范围、送检淋巴结数目、疾病分期及患者个体性等差异因素，使得最终病理报告中淋巴结转移分期可能存在一定的误差，即淋巴结分期迁移的发生。
胃癌淋巴结转移可以起始于黏膜内癌而序贯疾病整个过程，可随着原发肿瘤的局部进展而加剧，并与患者预后密切相关。尽管在胃癌根治术后，常可见局部进展期胃癌患者病理报告提示无淋巴结转移发现（即pT2-4N0M0期），但相较于pT1N0M0期患者而言，其较低的术后生存率使临床医师时常反思，淋巴结微转移的检测和淋巴结连续病理切片的应用是否应该纳为常规术后淋巴结转移的病理检测手段。血源性转移是胃癌细胞另一个重要的播散途径，患者体内重要脏器的转移（例如肝转移）常伴有明显相关的淋巴结转移，并被影像学检查手段所发现。
腹膜种植是胃癌根治术后复发的常见方式之一，其危险因素分析也提示与淋巴结转移分期密切相关。近20年来，被用于评估胃癌患者根治术后预后情况的淋巴结转移分期方式主要包括：基于淋巴结转移范围、淋巴结转移数目、淋巴结转移率、转移淋巴结最大直径及阳性淋巴结对数比（logoddsofpositivelymphnodes，LODDS）等，但多数研究证实，基于淋巴结转移数目的分期方式相较于其他方式而言，在胃癌患者根治术后预后评估中具有明显的优势。国际抗癌联盟（UnionofInternationalCancerControl，UICC）和AJCC恶性肿瘤TNM分期自第5版直至今日第8版，胃癌pN分期的标准均在持续性改变和更新。
第5和第6版胃癌TNM分期中，pN1期经过多数研究发现，其所包含1~6枚转移淋巴结数目范围过大，而应将其细拆为多个亚分期，以更为准确地评估患者预后；故至第7版出版时，已经重新细分为新的pN1（1~2枚转移淋巴结）和pN2（3~6枚转移淋巴结）；在第8版胃癌TNM分期出版之前，已经多项临床随访研究显示，第7版中pN3b亚期（≥16枚转移淋巴结）患者的生存率较pN3a期患者明显降低；故第8版胃癌TNM分期中将pN3b期单独列为一个淋巴结转移的亚分期。
最近，由笔者总结分析的中国多中心大样本（医院、中国医院和中山大学肿瘤防治中心，共例）胃癌根治术后患者的临床资料显示，pN3b期患者不仅生存率显著低于pN3a期患者，而且在由进展期患者构成主体的胃癌群体中的pN3b患者，仍然具有生存率进一步细分的趋势（16~24枚转移淋巴结患者与≥25枚转移淋巴结患者相比）（数据尚未正式发表）。
同样，第8版胃癌TNM分期纳入的大量日韩及部分中国胃癌患者数据也显示出pN分期变化趋势，pN3b期预后与其他亚组患者的生存率差异显著。由此可见，即使是目前公认的作为评估胃癌淋巴结转移分期最佳方式的pN分期，也依然在处于持续更新中，故而如何做到准确评估淋巴结转移数目仍然是临床上