根治性膀胱切除术+尿流改道术安全共识
（中国医促会泌尿健康促医院学会泌尿外科学专业委员会昆明医院泌尿外科中医院泌尿外科）
关键词：膀胱癌;根治性膀胱切除术;尿流改道术;安全共识
膀胱癌是目前我国泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一，且发病率呈现逐年快速升高的发展趋势[1]，男性患者更为常见，男女发病率相差约3倍。根据肿瘤瘤体在膀胱壁的浸润深度差异，膀胱癌还有肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer,MIBC）以及非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）之分。当前普遍认为可将根治性膀胱切除术（radicalcystectomy,RC）+盆腔淋巴结清扫术（pelviclymphnodedissection,PLND）+尿流改道术（urinarydiversion,UD）作为MIBC的标准治疗方式。
近年来凭借科技的不断发展以及技术和设备的改良更新，开放式根治性膀胱切除术（openradicalcystectomy,ORC）已逐渐被取代，并更迭为更具优势的腹腔镜根治性膀胱切除术（laparoscopicradicalcystectomy,LRC）和机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术（roboticassistedlaparoscopicradicalcystectomy,RARC）等术式，手术相关死亡率也从初期的30%逐渐降低到5%。手术时间、围手术期创伤和术后恢复等方面也随着各项新技术的发展而得到了极大的改善[2-3]。年，BALAJI等[4]首次报道了RARC+腹腔内尿流改道术（internalcorporealurinarydiversion,ICUD）。然而，基于ICUD对术者的技术要求高，且操作难点多，因此国内许多医疗中心在完成RARC后依然习惯采用腹腔外完成新膀胱制作的尿流改道术（extracorporealurinarydiversion,ECUD）。
作为MIBC的标准治疗方法，RC+UD已得到广泛应用。但是，不规范的手术操作依然比较常见，并且手术创伤也难以避免，这对患者的生活质量产生了较大的影响。因此合理选择和进行RC+UD，对患者的安全及预后至关重要。医院条件保障、人员配备、设备状况、实施操作以及临床风险事件的管理和控制等方面对RC+UD的标准化提供参考，以促进该技术的发展，并进行安全质控，使患者受益。
1医院及科室开展RC的条件保障
1.1医院保障
安全性RC的开展需要多学科的合作，在医院的支持下建立主导科室在内的相对完善的学科群与合作机制，综合患者的选择、诊治以及随访等进行全方位考虑。患者围手术期的检查需要检验、超声、放射以及核医学等基础学科部门的协助。此外，还需要配套手术室、输血科、麻醉科等，配备设备安全专家顾问可对术中所需重要器械的维修、保养及术中故障紧急处理提供必要保障。重症监护室、放化疗中心以及病理科等学科部门的完善和提升将有助于对患者进行综合管理和治疗。还应建立针对RC相关严重并发症（直肠损伤、急性肾功能衰竭等）的紧急治疗机制（包括紧急咨询、部门间转移机制等）。
专家共识推荐：建医院，由经验丰富的医生开展。此外，除泌尿外科、麻醉科等专业科室设置外，还应该具备完善的内、外科临床科室，并提倡开展多学科联合诊治（multi-disciplinarytreatment,MDT）以进一步保障患者围手术期安全。
1.2科室管理
在泌尿外科手术中，RC属于四级手术，泌尿外科作为专业性较强的外科手术部门，需要建立一个集门诊部、病房和外科诊查康复室为一体的综合医疗单元，并具备专业的医疗队伍，以便为此类大型手术提供支持。科室成员应严格按照“手术分类管理系统”进行术前讨论和术前评估，建立该术式的标准临床路径，并形成完整而规范的术前准备、手术操作、围手术期护理以及出院后随访等流程，定期开展对手术的总结，从错误中学习，严格执行医疗核心制度，严格执行手术安全、标本管理、术后病情观察清单等。
1.3人员配备
专业并且经验丰富的外科、护理、麻醉以及病理医师是开展RC的人员基础。此外，行RC的患者一般病情较重，个人基本情况以及手术和麻醉的耐受性差异较大，这就要求主刀医师有能力依据患者自身状况，选择最佳的手术方式[5]，并能熟练掌握腹腔及盆底的层次解剖，明确不同手术方式的适应证与禁忌证，以及常见手术并发症的预防和处理原则。与此同时，一支更专业的护理团队不仅可以增加围手术期的安全性，促进康复预后，还可有效减轻患者的心理负担[6]。
专家共识推荐：RC的开展需要有丰富临床经验的医师和护士参与，能针对患者自身情况选择合理的根治性手术方式和护理方案，还应强调对手术人员的培训，手术操作尽可能同质化，以保障患者身心健康，提高手术安全性及康复预后。
1.4设备器械
行RC所需手术器械同一般开放手术。此外，如果进行腹腔镜RC，则另外还需备好腹腔镜手术的全套设备（包括备用设备），这些设备包括：光学显像系统、CO2气腹设备、电外科手术系统，以及腹腔镜手术操作常规器械等。光学显像系统由腹腔镜、光源和光路、微型摄像机和转换器、监视器、自动冷光源、录像机等组成。CO2气腹设备由气腹机、弹簧气腹针（Veress针）、CO2供气系统和充气管组成。电外科手术系统由电凝器和双极电凝刀等组成。腹腔镜手术操作常规器械则包括超声刀、HemO-lok钳、无创钳、持针器、吸引器、剪刀等。条件允许还可配备结扎速血管闭合系统（Ligasure）或是KLS能量平台。机器人辅助的腹腔镜RC可以在一定条件下进行，需要机器人专用的手术器械。
专家共识推荐：具备开展LRC/RLRC医院，不仅需要配备完整齐全的手术器械，同时还需要配备专业器械安全顾问，以降低器械故障发生率，进一步保障患者安全和手术的成功。
1.5患者的教育及管理
行RC的患者需进行全面的术前评估和密切的术后监测以及个性化的随访方案。医护人员应该尽可能详细且通俗易懂地告知患者病情发展情况，医院的工作制度和工作流程，尽可能帮助患者熟悉和认同治疗环境；加强与患者及其近亲属的交流及沟通，增加医患双方的信任感与亲切感，从而坚定患者对后续手术治疗的信心[7-8]。此外，术前应详细地告知患者及家属可供选择的治疗方案、各种治疗方案的获益及潜在风险、相关手术方案可能出现的围手术期并发症以及术后的护理、康复要点。对高危或者高龄患者，加强专项护理（卧床排痰、深静脉血栓的预防、造瘘口护理等）和手术相关并发症（各种吻合口瘘、肠梗阻等）的护理，减少围手术期不良事件的发生，提高患者快速康复的能力，降低患者再入院率。完善随访制度，倡导患者及家属全程参与，通过电话、复诊等方式对患者术后相关数据进行长期收集。
专家共识推荐：开展个性化教育，加强针对不同患者情况的沟通，不仅可以提高患者对快速康复方案的依从性，提高泌尿道及腹壁各引流通道的自我保健能力，还可以减少术后早、晚期并发症的发生，缩短住院时间。
2实施操作
2.1RC术前的患者评估与选择
2.1.1患者评估
术前应该充分了解患者的自身情况（生理和心理状况），确定其是否合并有其他相关的基本疾病。积极完善术前实验室、影像学以及重要脏器功能性检查，对患者可能出现的风险、麻醉耐受性和拟行手术的难度进行预估，并对患者的生存率、死亡率和围手术期并发症进行综合评估[9-11]。对于高龄患者，应充分考虑术后生存时间与患者预期寿命之间的关系，对于年龄较小的患者应积极治疗，尽量延长生存期。对于心脏、肺、肾和其他重要器官功能缺陷导致手术耐受差的患者，应和麻醉科及相关科室积极沟通，共同拟定诊疗方案[12]。
专家共识推荐：在确定RC方案之前，应全面评估患者情况。了解肿瘤的分期以及有无淋巴转移和远处转移，同时进行肿瘤活检确定膀胱肿瘤的性质。若选择行输尿管结直肠吻合术，术前还可行钡剂灌肠、肠镜及肛门括约肌的功能测定，同时这也有助于排外结肠肿瘤[13-14]。
2.1.2患者选择
2.1.2.1手术适应证
①T2~T4aN0xM0期MIBC及处于T1G3（高级别）期的NMIBC;②治疗后反复复发的NMIBC及卡介苗（bacilluscalmette-Guerin,BCG）治疗无效的原位癌（carcinomainsitu,CIS);③经尿道电切术（transurethralresection,TUR）和膀胱灌注治疗后仍无法控制的膀胱广泛乳头状病变及非尿路上皮癌等。
2.1.2.2手术禁忌证
①膀胱癌远处转移，如侵犯盆壁或腹壁；②体质极弱，身体一般情况差，不能耐受较大手术者，特别是合并心肺等重要脏器严重功能障碍的患者；③存在腹腔或盆底既往手术史，可能造成腹盆腔脏器粘连。需根据既往手术情况和术者经验决定。
专家共识推荐：RC+UD是治疗非转移性肌层浸润性膀胱癌的金标准。高级别肿瘤应在3个月内完成RC。
2.1.3术前准备
①术前对患者的重要脏器（心、肺、肾、脑等）功能进行综合评估，及时纠正不良因素；②术前宣教有助于减轻患者压力，对选择造口术的患者提供造口护理指导，进行骨盆底肌肉康复训练和腹压训练有助于选择原位新膀胱的患者增强术后控制排尿的能力；③吻合口瘘和感染相关并发症的发生率可因术前充分的营养支持而减少[15];④做好肠道准备，增加可能损伤肠管手术的安全性[10];⑤广谱抗生素的术前预防性使用，可有效减少术中感染，但有以下情况时需重复使用：术中出血量多（mL）或手术时间过长（3h);⑥术前给予短效镇静剂可有效预防患者因过度紧张和焦虑引起的血压升高和心率波动较大，但高龄患者可能出现术后精神症状，应慎用；⑦活血类药物术前应停用，确定好血型并备足血液制品，如红细胞悬液或新鲜/冰冻血浆，对于既往凝血功能异常的患者，备足血小板同样十分重要。
专家共识推荐：充分的术前准备是确保手术成功和患者预后的关键因素之一，手术前应充分了解患者的身体和心理状况，以将其身心调节到最佳状态，而这也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的关键步骤。
2.2治疗操作
2.2.1新辅助化疗或免疫治疗
仅接受单纯的RC或化学药物治疗者，约一半会发生复发或转移[16]。新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy,NAC）或新辅助免疫治疗是近年来治疗浸润性膀胱癌的重要研究成果，其具有以下几点优势：①缩小原发病灶及转移的淋巴结，降低临床分期，为无手术条件的患者提供手术的可能；②能反应肿瘤对化疗的敏感性，从而为肿瘤复发后治疗决策制定提供参考；③使肿瘤细胞活力降低，减少术中转移、术后并发症的发生，有利于患者术后恢复；④可以有效地消灭微转移灶，减少术后远处转移的可能性。因此，对于T2~4a期患者微转移的控制和生存率的改善，NAC或新辅助免疫治疗能起到很好的效果[17-19]。
专家共识推荐：RC术前进行新辅助化疗或新辅助免疫治疗，可以提高微转移患者的生存率，对于肿瘤的降期和降级也发挥一定的作用。我国的一线NAC方案包括①GC方案：吉西他滨～mg/m2，第1、8天静脉滴注；顺铂70mg/m2，第2天静脉滴注。每3周为1个周期。②改良MVAC强化方案（DD-MVAC）：甲氨蝶呤30mg/m2，第1天静脉滴注；长春碱3mg/m2、阿霉素30mg/m2、顺铂70mg/m2，第2天静脉滴注。每2周重复。③CMV方案：甲氨蝶呤30mg/m2、长春碱4mg/m2,1、8天静脉滴注；顺铂mg/m2，第2天静脉滴注。每3周为1个周期。化疗期间常规预防性应用粒细胞集落刺激因子，并且给予充分的水化。NAC后进行RC前应复查血常规、肾功、肝功能。对于不耐受铂类化疗的患者，可以考虑新辅助免疫治疗，但应及时评估疗效和注意免疫治疗特有的不良事件，如有顾虑也可执行单纯RC+UD。由于新辅助放疗会破坏正常的生理解剖结构，并且新辅助放疗对延长患者生存期是否有益，目前尚缺乏大样本的前瞻性研究。因此，不推荐术前使用新辅助放疗。
2.2.2ORC的规范性和安全性
RC的切除范围包括输尿管远端在内的膀胱及周围脂肪组织。男性患者的切除范围还包括前列腺和精囊，女性患者则包括子宫、附件及部分阴道前壁。对于存在性功能需求或生育需求的部分患者，有经验的医疗机构可尝试保留生育功能的RC。目前一般认为标准范围的PLND已足够，对于怀疑有淋巴结转移者，有数据证实扩大PLND可以提高淋巴结阴性和阳性患者的无复发生存率，对于闭孔和髂血管水平的淋巴结冰冻切片阴性者可以不需再行更大范围清扫，但无论清扫范围内淋巴结个数多少，均应细致彻底地行淋巴结清扫[20]。
2.2.3LRC的规范性和安全性
LRC比ORC具有以下优势：①手术创伤小，术中出血量少，腹部脏器暴露于空气的时间短，肠功能恢复快；②腹腔镜视野清晰，行盆腔淋巴结清扫过程中可减少对重要血管、神经肌肉以及淋巴结的损伤，有助于部分性功能和尿控功能的恢复。对于有条件及有经验的医疗机构可根据实际情况酌情调整LRC的适用范围。
2.2.4RARC规范化操作及安全性
RARC手术步骤与ORC相似，在进行原位新膀胱手术时，若选择行ECUD，虽然难度较小，但无法反映RARC精细操作和减少脏器牵拉等优势，并且在体外行原位新膀胱操作后重新连接机器人系统会增加手术时间。因此，随着时间的推移以及技术的成熟，ICUD已经在各大医疗机构逐步开展[21]。并且有研究表明，与体外操作的尿流改道相比，体内尿流改道的围手术期并发症发生率具有显著降低的趋势[22-24]。
专家共识推荐：RARC在我国处于快速发展阶段，达芬奇机器人手术系统具有更加清晰、扩大的视野，同时机械臂拥有较高自由度，有助于完成狭小空间的高难度外科操作，让外科医生手术更加舒适。并且，其在围手术期并发症发生率、肿瘤学和功能结果均表现出一定优势[25]，对于有条件的医学中心可开展。
2.2.5UD主要的手术方式
2.2.5.1回肠原位新膀胱术
在距离回盲部15～20cm的近端横断切取40～50cm左右回肠，观察血运正常后行去管化作M/W形折叠，连续缝合形成储尿囊。将双侧输尿管末端与储尿囊进行吻合，缝合关闭储尿囊前壁，于储尿囊最低处做约0.8cm切口准备与尿道吻合，采用连续或间断缝合分别吻合尿道前后壁。除了较为常用的W/M形回肠新膀胱术，CameyⅡ回肠新膀胱术、Kock回肠新膀胱术、Studer回肠新膀胱术、T形改良回肠新膀胱术和Mainz回肠新膀胱术等术式也有应用。
2.2.5.2乙状结肠原位新膀胱术
取20～25cm乙状结肠，电刀纵行切开折叠成U形的肠管壁使之去管化，相邻一侧对折缘行纵行缝合，另一侧缘行横向连续缝合，制作成新膀胱。应用隧道抗反流法将双侧输尿管末端吻合于肠片后壁上部。于储尿囊的最低处切开约指尖大小的开口与尿道吻合。去带乙状结肠新膀胱术也是理想的选择之一，其方法为截取一段15～20cm的乙状结肠段，于浆肌层切开深至黏膜下层，将黏膜下层以外的肠壁环形平滑肌及浆肌层全部剔除，仅保留黏膜和黏膜下层，于肠管两端保留2～3cm长的结肠带用于和输尿管做结肠带下隧道吻合，肠管中央部保留约2cm×2cm结肠带以和尿道吻合，需在输尿管内置入输尿管支架，由腹壁引出。然后缝闭肠管两端，肠管中部做小切口与尿道吻合。
2.2.5.3回肠膀胱术
回肠通道术采用回肠远端约15cm带蒂回肠作为输出道，远端应距离回盲瓣10～15cm，两侧输尿管分别与回肠近端直接吻合（需抗返流处理，防止管腔狭窄需放入双J管），远端于腹壁造口。输尿管新膀胱吻合口应尽可能置于腹膜外，并将回肠袢固定在盲肠下方。输尿管吻合方式又可分为Wallace术、黏膜下隧道法、Bricker术、LeDuc术等术式，其中Bricker术操作简单而并发症发生率少，故而应用较为广泛。
2.2.5.4输尿管皮肤造口术
膀胱切除术中进行输尿管充分游离并保护血运，再进行同侧或双侧造口。同侧造口在骶前乙状结肠系膜后方分离形成一通道，将另一侧输尿管拉至对侧做端侧吻合或并口乳头，造口位置常选在腹直肌外侧平髂嵴的位置，常用的乳头方式为双V形、Z形带蒂皮瓣。剔除部分造口皮下脂肪组织，并且减小缝合间隙可起到预防造口瘘的作用。由于较多患者对侧输尿管长度不足以拉至另一侧，且输尿管端侧吻合口狭窄发生率高，故建议行分侧输尿管造口，造口位置选择腹直肌外侧缘相当于髂嵴水平，方法与同侧造口相当。
专家共识推荐：不同尿流改道方式均有利弊，选取时应根据患者自身情况以及安全性，并结合医疗机构经验全面考虑。输尿管皮肤造口手术简单、损伤少、手术时间短，术后恢复快，但患者术后生活质量相对较差。回肠膀胱术是一经典的不可控尿流改道术，该术式易于重建、可最大程度减少术后并发症，但是，患者需要佩戴腹壁集尿器并定期更换，手术后的生活质量同样有限。回肠/乙状结肠原位新膀胱术的功能更接近正常排尿，可提高术后患者的生命质量，但术后并发症较多。此外，在ICUD中，回肠原位新膀胱技术要求高，并且手术时间相对较长，但ICUD的手术方式可以让肠管始终处于腹腔中，减少了暴露在空气中的时间，也减少了肠管的牵扯和输尿管的游离，使得血供得到充足保证。对于接受ICUD的女性患者，通过阴道取出手术标本，避免腹部长切口，这与微创的观念更加符合[26]。
2.2.6术后辅助化疗
虽然研究表明术后辅助化疗的生存期改善不如新辅助化疗，并且尿路上皮癌对单一化疗药物的治疗反应率低，但是对于未接受新辅助化疗的高危病理患者，以铂类为基础的联合化疗方案仍可有效降低肿瘤复发率，并提高其无转移生存率，特别是对于单纯尿路上皮癌具有确切的疗效[27]。术后辅助化疗可在病理分期明确后进行，既可以使低级别或低转移风险的患者免于化疗，也不会延误手术治疗的时间。但由于药物敏感性差异和个体差异的存在，常常导致许多患者的化疗疗效并不理想。
专家共识推荐：目前我国最常用的临床一线治疗方案是GC（吉西他滨+顺铂）方案：第1天静脉滴注吉西他滨～mg/m2，间隔6d重复1次，第2天行顺铂70mg/m2静脉滴注，间隔2周后开始下一个周期，28d方案则在第15天增加1次吉西他滨药物滴注。DD-MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案：首日静脉滴注甲氨蝶呤30mg/m2，第2天静滴长春碱3mg/m2、阿霉素30mg/m2、顺铂70mg/m2,2周重复1次，由于DD-MVAC具有不良反应少、无进展生存率以及化疗反应率高等优势，已逐步取代传统MVAC方案。推荐伴有淋巴结侵犯或者局部转移（pT3～4）的患者在RC术后行联合辅助化疗（含顺铂）。对于辅助化疗时机的选择，目前仍需进一步的前瞻性研究。对于化疗期间粒细胞抑制明显的患者，可酌情使用粒系生长因子。此外，体质较弱、肾功能差或者手术相关并发症不能耐受全身化疗者不建议行术后化疗。虽然免疫检查点抑制剂在晚期或转移性膀胱癌的治疗中获得了令人瞩目的成绩，多项临床试验已经证实PD-1/PD-L1抑制剂在局部晚期或转移性膀胱癌一、二线治疗中的重要地位，但要同时