妇产主治医师?女性生殖肿瘤
大纲要求
（一）外阴良性肿瘤
（二）VIN与外阴癌
（三）CIN与外阴癌
（四）子宫内膜增生与子宫内膜癌
（五）卵巢肿瘤
（六）子宫肌瘤
（七）子宫肉瘤
（八）输卵管肿瘤
（一）
外阴良性肿瘤
1、遗传神经纤维瘤是一种常染色体显性遗传病。
2、内分泌因素
（1）汗腺瘤发病与性激素水平有关，患者多见于青春期之后。
（2）外阴平滑肌瘤发病与雌激素有关，长期高水平雌激素刺激引起肌瘤增生，进而发病。
3、局部炎症慢性刺激外阴乳头瘤是由于局部炎症慢性刺激外阴皮肤或黏膜，逐渐形成表面向外生长的乳头状突起。
（二）
VIN与外阴癌外阴上皮内瘤样病变
①病因
不完全清楚。现代分子学技术检测发现80％VIN伴有HPV(16型)感染。其他的危险因素有性病、肛门-生殖道瘤样病变、免疫抑制以及吸烟。
②病理
上皮层内细胞有不同程度的增生伴核异型、核分裂增加，排列紊乱。
＊——低级别鳞状上皮内病变（LSIL）以往旧称：普通型VINⅠ、轻度不典型增生、扁平湿疣、不典型挖空细胞等。与低危和高危型HPV感染均相关，是HPV感染所致的临床表现和病理改变。多见于年轻女性，超过30%的病例合并下生殖道其他部位上皮内病变（以宫颈部位最常见）。病变常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。
＊＊——高级别鳞状上皮内病变（HSIL）包括以往所称的VINⅡ（中度不典型增生）、VINⅢ（重度不典型增生）、原位癌、鲍文病、鲍文样不典型增生等。多发生于绝经前女性，绝大部分为HPV16型感染所致；若不治疗进展为浸润癌的风险很高——恶变率高。复发率高——局部完全切除后的复发率为15%；若切缘受累，则复发率达高50%。
＊＊＊——分化型外阴上皮内瘤变以往称为分化型VIN、单纯性原位癌。和HPV感染无关，可能系基因突变所致。多发生于老年女性，常伴硬化性苔藓、扁平苔藓，有时伴有角化型鳞癌。一旦发生，常在半年以内进展为浸润癌。
③诊断
1．活组织病理检查对任何可疑病变应作多点活组织检查。为排除浸润癌，取材时需根据病灶情况决定取材深度，一般不需达皮下脂肪层。
2．病理学诊断与分级(1)外阴鳞状上皮内瘤样病变分3级。VINI：即轻度不典型增生。VINII：即中度不典型增生。VINIII：即重度不典型增生，及原位癌。
(2)外阴非鳞状上皮内瘤样病变主要指外阴Paget’s病，其病理特征为基底层可见大面不规则的圃形、卵圆形或多边形细胞，胞浆空而透亮，核大小、形态、染色不一(即所谓的Paget’s细胞)，表皮基底膜完整。
④治疗
治疗原则外阴假上皮瘤样增生的主要治疗方法是药物治疗，常采用氢化可的松、氟轻松软膏外涂，还可辅助配合物理激光治疗，症状严重的患者则会考虑手术治疗。
药物治疗
可选择局部使用糖皮质激素，如氢化可的松软膏、氟轻松软膏等。主要用以减缓患者的瘙痒症状，但停药后症状易复发，需要长期用药。
手术治疗
1、外阴切除适用于药物治疗无效病情反复或有恶变可能的情况。但远期复发率约为50%，需要定期随访。
2、皮肤移植术适用于外阴切除术创伤面较大的情况，进行皮肤移植以防止瘢痕处向内收缩生长。物理治疗激光治疗是采用二氧化碳激光治疗用以控制瘙痒症状。该治疗创伤小、操作简单，但也存在50%的远期复发率。
外阴癌
①病因
尚不明确。目前认为人乳头状瘤病毒（HPV）是其发病的主要原因，但HPV阴性的外阴癌与外阴白斑、外阴萎缩、外阴尖锐湿疣及其他性传播疾病如梅毒、淋巴肉芽肿等有一定联系。
②病理类型
大体：癌灶为浅表溃疡或硬结节，可伴感染、坏死、出血，周围皮肤可增厚及色素改变。
镜下：多数外阴鳞癌分化好，有角化珠和细胞间桥。前庭和阴蒂部位的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯。
③转移途径
直接浸润、淋巴转移较常见，晚期可经血行播散。
1.直接浸润沿皮肤及邻近黏膜浸润至尿道、阴道、肛门，晚期可累及膀胱、直肠等、
2.淋巴转移→腹股沟浅淋巴结 腹股沟深淋巴结→髂外、闭孔和骼内淋巴结→腹主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。
3.血行播散晚期经血行播散至肺、骨等。外阴癌——一般向同侧淋巴结转移但中线部位的癌灶——常向两侧转移，并可绕过腹股沟浅淋巴结直接至腹股沟深淋巴结外阴后部及阴道下段癌——可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔淋巴结。若癌灶累及尿道、阴道、直肠、膀胱——可直接转移至盆腔淋巴结。
④分期标准
0期原位癌；
Ⅰ期癌局限于外阴，直径≤2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；
Ⅱ期癌局限于外阴，直径＞2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；
Ⅲ期癌超越外阴，腹股沟淋巴结无可疑转移，或癌仍局限于外阴但腹股沟淋巴结有可疑转移；
Ⅳ期
⑴不论原发肿瘤大小，腹股沟淋巴结已有转移；
⑵侵犯膀胱、直肠、尿道或累及骨骼；
⑶远外或盆腔深部转移。
⑤临床表现
主要症状是外阴结节，常伴有疼痛及瘙痒。多数患者先有长期外阴瘙痒，多年后局部出现丘疹、外阴结节或小溃疡，经久不愈，有些患者伴有外阴白斑。当肿瘤邻近或侵犯尿道时，可出现尿频、尿痛、排尿烧灼感和排尿困难。晚期者表现为溃疡或不规则的乳头状或菜花样肿块，病变部位常有脓血性分泌物。病灶还可扩大累及肛门、直肠和膀胱，一侧或双侧腹股沟可摸到质硬且固定不活动的肿大淋巴结。
⑥诊断
外阴癌主要依据临床症状及活体组织病理检查。对外阴的病变应作详细的观察，如发现经久不愈的溃疡，丘疹样疣，或白色病变经治疗效果不明显时，应采取活体组织检查。除极早期类似良性病变而难以确诊外，一般诊断均无困难，活检为惟一可靠的鉴别方法，在甲苯胺蓝染色后的不脱色区处取活检，可获得较准确的诊断结果，必要时还需多次、多处活检方能最后确诊。
⑦治疗
外阴鳞癌对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，而限制了外阴癌的照射剂量，因此除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外，其余外阴癌放疗仅属辅助治疗。黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。
1.放射治疗适应证
（1）原发肿瘤巨大，浸润较深，接近或累及尿道、阴道及肛门，手术切除困难之鳞癌患者，术前放疗可使肿瘤缩小，以提高切除率，并保留邻近器官功能。
（2）手术切缘距肿瘤太近，不容易切除的患者。
（3）老年患者或其他原因不宜手术者。
（4）年轻患者阴蒂附近小的原发癌，要求保留阴蒂者。
（5）晚期外阴癌采用放疗和手术综合治疗以代替创伤大，患者不愿接受的盆腔脏器切除术。
（6）术后复发而难以再切除的外阴癌。
2.手术法治疗外阴癌一般而言，治疗此病可用手术切除法，其手术方式与手术范围包括以下几点：
（1）单纯外阴切除包括部分阴蒂，双侧大小阴唇会阴后联合，切缘达大阴唇皱襞外缘。深度达皮下脂肪2cm，保留会阴部和阴道。
（2）外阴根治切除上界自阴阜，下界至会阴后联合，两侧大阴唇皱襞皮肤切缘距肿瘤3cm，内切口包括切除1cm的阴道壁。两侧达内收肌筋膜，基底达耻骨筋膜（上部），皮片厚度0.8cm。
（3）局部外阴根治切除切除范围包括癌灶外周边3cm正常皮肤和皮下脂肪组织，内周边至少切除1cm以上正常组织的原则下不损伤尿道或肛门。部分外阴根治术可以是单侧外阴切除，前半部外阴切除或后半部外阴切除。但部分外阴切除必须保证局部癌灶彻底切除，切除深度和癌灶外周边距同根治性切除。
（4）腹股沟淋巴结清扫自髂前上棘内3cm，经腹股沟韧带中点腹动脉搏动点，至股三角尖部垂直纵形切口，皮片厚度0.5cm，切除范围为外界髂前上棘和缝匠肌表面，内侧耻骨结节和内收肌表面打开股管，切除股静脉表面和内侧内收肌表面软组织淋巴结，包括股管内Cloguet淋巴结，高位结扎大隐静脉。（
5）盆腔腹膜后淋巴结清扫如不需盆腔脏器切除时，该手术应经腹膜外进行，其切除范围同宫颈癌根治术。
（6）部分尿道切除继外阴广泛切除标本从耻骨联合，耻骨弓向下解离，处理阴蒂脚，尿道自耻骨弓游离2cm后，在金属导尿支撑下切除部分尿道。
（7）全尿道切除膀胱肌瓣尿道成形术。
（8）前盆腔脏器切除外阴累及膀胱三角区者，行全膀胱切除，常同时行全宫加阴道前壁切除，尿流转向术。
（9）后盆脏器切除外阴癌累及肛管、直肠或阴道直肠膈，行腹会阴联合切除直肠或部分阴道后壁。乙状结肠造瘘。有时需同时行全宫和阴道后壁切除。
3.生物治疗手术及放化疗都存在着不能根治外阴癌的缺点，手术只能切除局部病灶，易转移复发；放化疗毒副作用大，易使患者产生恶心、呕吐等症状，造成人体免疫功能损伤，严重挫伤患者的抗癌信心。针对手术放化疗的弊端，临床上在外阴癌术后进行生物免疫治疗，能改善机体功能状态，防止转移复发；与放疗化疗相结合，提高总的疗效，减轻毒副作用，有利于早日恢复手术损伤。对于不适合手术及放化疗的外阴癌晚期患者，生物免疫治疗可作为主要的治疗手段，通过增强机体免疫细胞数量，往往可以达到减轻症状，提高生存质量，延长生命的目的。
（三）
CIN与外阴癌发病相关因素
CIN病因
1.人类乳头状瘤病毒感染近年来随着人类乳头状瘤病毒（HPV）感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病，是子宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6、11型，80%CINⅢ为HPV16型感染。子宫颈重度不典型增生者，其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16、18型高危HPV感染的患者中起着重要的致癌作用。高危型HPV的E6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因（retinoblastoma基因PRb）产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用。
2.其他因素
（1）吸烟吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。
（2）微生物感染淋球菌、单纯疱疹病毒（HSV）、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。
（3）内源性与外源性免疫缺陷免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。
宫颈癌的病因病因可能与以下因素相关：
1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。
2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。
3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。
4.其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。
组织发生与发展
1.宫颈组织学的特殊性宫颈上皮由宫颈阴道鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。
2.宫颈上皮内瘤变（CIN）目前认为宫颈癌的发生、发展是一个由量变到质变，由渐变到突变的过程。宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN分为3级。一般级别越高，发展为浸润癌的机会越多。HPVl6.18型属高危因素，有促癌作用。
病理
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
（1）鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。
（2）腺癌占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。
①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。
②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
（3）腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径
宫颈癌的转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
（1）直接蔓延：直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔;癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
（3）血性转移：血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
临床表现
（1）症状阴道流血、阴道排液。早期宫颈癌常无症状；中晚期症状明显，主要表现为：
①早期为接触性出血、不规则出血或血性白带；
②阴道排液--白色或血性分泌物，有腥臭味；
③疼痛；
④晚期癌--继发感染、贫血及恶病质。
（2）体征早期可有轻度糜烂或宫颈炎表现。病情发展到一定程度，宫颈检查可见菜花样结节或溃疡、空洞，癌组织脆、硬、易脱落出血。
诊断
确诊主要依据宫颈活组织病理检查。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变鉴别。包括：
1.宫颈良性病变宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等；
2.宫颈良性肿瘤宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；
3.宫颈恶性肿瘤原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。
治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。
1.手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。
2.放射治疗适用于：
①中晚期患者；
②全身情况不适宜手术的早期患者；
③宫颈大块病灶的术前放疗；
④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。
3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
预防
第一，疫苗接种其实我们都知道疫苗的接种就是最好的预防了，目前国内已经有三种疫苗，其实每一款都是具有保护效果，九价疫苗的预防能力会比较高一些。不过小编还是建议根据自己的年龄等因素去选择疫苗。
第二，性生活要卫生你知道吗?很多的宫颈癌患者都是因为炎症慢慢的转变成癌症哦，所以在性生活方面一定要做好卫生，不仅是个人，对于伴侣的生殖器卫生情况也要护理。只有在有卫生的情况下才能减少宫颈癌的出现，因此性生活时要多注意清洗。
第三，有病就治疗之前我们也说过了很多的宫颈癌都是因为妇科炎症癌变所造成的，所以身体要是出现了妇科病就要及时的去治疗，不要拖着。尤其是阴道炎盆腔炎还有输卵管炎症等等。第四，提高抵抗力很明显癌症的出现就表示自身的抵抗力有点弱，所以要想方设法的去提高免疫力哦。只有在免疫系统有质量有保障的时候，才能对抗病毒细菌，因此平时多吃点肉类或者是水果，当然运动也是少不了。
（四）
子宫内膜增生与子宫内膜癌发病相关因素
子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关：
1.长期持续的雌激素刺激子宫内膜，又无孕激素拮抗。如不孕、不排卵或使用外源性雌激素等。
2.体质因素内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病的妇女。肥胖、高血压、糖尿病也称内膜癌三联征。
3.遗传因素约20%内膜癌患者有本病家族史。
组织发生与发展
极早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。
1.阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
2.阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
3.下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
病理类型
1.腺癌：占80%～90%，Ⅰ级（高度分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域≤5%，常局限于子宫内膜；Ⅱ级（中度分化腺癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌，非鳞状或桑椹状实性生长区域占6%～50%；Ⅲ级（低度分化或未分化癌）：分化差，腺体结构消失，实性癌块为主，非鳞状或桑椹状实性生长区域＞50%.
2.腺癌伴鳞状上皮化生：包括腺癌中含分化良好的良性鳞状上皮及鳞癌两种情况。
3.透明细胞癌：呈管状结构。内衬透明的鞋钉状细胞，恶性度高。
4.浆液性乳头样腺癌：1/3含有沙粒体，易广泛累及肌层和脉管，恶性度极高
转移途径
1.直接蔓延——上？下？外？
2.淋巴转移主要途径3.血行转移晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
子宫内膜癌淋巴转移特点：
1）癌肿累及宫颈、深肌层或分化不良（G3）——易发生淋巴转移；
2）转移途径——与癌灶生长部位有关。
4宫底部癌灶→阔韧带上部淋巴管网→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结；4宫角和前壁上部癌灶→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结；4子宫下段及累积宫颈癌灶→与宫颈癌相同（宫旁、闭孔、髂淋巴结）；4子宫后壁癌灶→宫骶韧带→直肠淋巴结。
分期
子宫内膜癌的分期
Ⅰ期肿瘤局限于子宫体
ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层
ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散
ⅢA肿瘤累及子宫浆膜层和/或附件
ⅢB阴道和/或宫旁受累
ⅢC盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1盆腔淋巴结阳性
ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移，伴(或不伴)盆腔淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移
ⅣA肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜
ⅣB远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移
临床表现
1、出血不规则阴道出血是主要的子宫内膜癌的症状，常为少量至中等量的出血。在年轻女性或围绝经期妇女常误认为是月经不调而被忽视。在绝经后女性多表现为持续或间断性阴道出血。有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有烂肉样组织。
2、阴道排液部分患者有不同程度的阴道排液。在早期可表现为稀薄的白色分泌物或少量血性白带，如果合并感染或癌灶坏死，可有脓性分泌物伴有异味。有时阴道排液中可伴有组织样物。
3、疼痛癌灶和其引发的出血或感染可刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛。绝经后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅，继发感染导致宫腔积脓，患者可出现严重下腹痛伴发热。肿瘤晚期时癌组织浸润穿透子宫全层，或侵犯子宫旁结缔组织、宫颈旁韧带、膀胱、肠管或浸润压迫盆壁组织或神经时可引起持续性，逐渐加重的疼痛，可同时伴腰骶痛或向同侧下肢放射。
4、腹部包块早期内膜癌一般不能触及腹部包块。如内膜癌合并较大子宫肌瘤，或晚期发生宫腔积脓、转移到盆腹腔形成巨大包块（如卵巢转移时）时可能在腹部触及包块，一般为实性，活动度欠佳，有时有触痛。
5、其他肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛；病灶浸润压迫输尿管引起同侧肾盂、输尿管积水，甚至导致肾萎缩；持续出血可导致继发贫血；长期肿瘤消耗可导致消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。
诊断
1、异常子宫出血以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点，与子宫内膜癌症状相似。对于此类患者，尤其是围绝经期患者及合并不孕、月经稀发或多囊卵巢综合征的年轻患者，即使妇科检查无阳性发现，亦应获取子宫内膜进行病理学检查排除内膜癌变。
2、老年性阴道炎常见于绝经后女性，表现为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄、充血、可见出血点，激素局部治疗后可好转。对此类患者，需先行超声及宫颈细胞学检查排除内膜增厚、内膜赘生物及宫颈病变。
3、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，与子内膜癌相似。超声或MRI检查可见宫腔内赘生物，宫腔镜检查及赘生物切除后可明确病理诊断。
4、子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌也可表现为不规则阴道流血及排液。
（1）颈管型宫颈癌经三合诊可触及宫颈管增粗、质硬呈桶状，分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于诊断。如术前无法鉴别可行人乳头瘤状病毒（HPV）DNA检测，如HPV阳性则倾向为宫颈癌。
（2）子宫肉瘤有子宫短期内增大、变软，超声及MRI可见肿物大多位于子宫肌层，有助于初步判断。
（3）输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状，查体可触及附件区包块，影像学检查子宫内膜多无异常。
治疗
子宫内膜癌的治疗治疗原则是——以手术为主的综合治疗。
（1）手术治疗Ⅰ期——筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术。有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：
①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；
②高危组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌等；
③子宫内膜样腺癌G2/G3；④肌层浸润≥1/2；
⑤肿瘤累及宫腔面积超过50%；
⑥肿瘤位置低。Ⅱ期——改良广泛性全子宫+双侧附件切除，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤细胞减灭术。
（2）手术加放射治疗：用于低分化、深肌层浸润、淋巴结转移等具有高危因素者。
（3）孕激素治疗：主要用于晚期及复发患者——高效、大剂量、长期应用，治疗至少12周以上方可评定疗效。
（4）抗雌激素治疗。
（5）化疗。
预防
子宫内膜癌的预防主要针对于发病有关的危险因素：
1、开展防癌宣传普查，加强卫生医学知识、教育有更年期异常出血、阴道排液、合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女，要提高警惕、及时就医，早期诊断。
2、治疗癌前病史，对子宫内膜有增长生过长，特别是有不典型增生患者，应积极给予治疗，严密随诊。疗效不好者及时手术切除子宫。若患者已有子女，或无生育希望或年龄较大者，可不必保守治疗。直接切除子宫。
3、有妇科良性疾病时，最好不采用放疗，以免诱发肿瘤。
4、严格掌握雌激素使用的指征，更年期妇女使用雌激素进行替代治疗，应在医生指导下使用，同时应用孕激素以定期转化子宫内膜。
5、对有高危因素的人群应有密切随访或监测：子宫内膜癌患者在治疗后应密切定期随访，争取及早发现有无复发，约75%～95%复发是在术后2～3年内。常规随访应包括详细病史(包括任何新的症状)、盆腔的检查、阴道细胞学涂片、X光胸片、血清CA检测及血常规、血化学检查等，必要时可作CT及MRI检查。一般术后2～3年内每3月随访1次，3年后可每6个月1次，5年后1年1次。95%复发病例均可经临床检查、阴道细胞学涂片检查及血清CA检查发现。
（五）
卵巢肿瘤
组织学分类
1、上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%～70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒管上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。
2、生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%～40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形成肿瘤。生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。
3、性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。
4、继发性肿瘤占卵巢肿瘤的5%～10%，其原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。
病理
1.上皮性肿瘤（50%～70%）◆组织学来源——卵巢生发上皮◆好发于——中老年妇女。◆最多见的卵巢肿瘤在卵巢原发肿瘤中占50%～70%在卵巢恶性肿瘤中占85%～90%
2.生殖细胞肿瘤（20%～40%）◆来源于原始生殖细胞的一组肿瘤◆多发生于年轻妇女及幼女，青春期前患者占60%～90%◆除成熟畸胎瘤外——大多数为恶性
3.性索-间质肿瘤（5%～8%）“功能性肿瘤”●颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——分泌雌激素●睾丸母细胞瘤——分泌雄激素
4.转移性肿瘤（5%～10%）●由其他器官或组织转移至卵巢形成的肿瘤●最常见的原发部位是胃和结肠。●最常见的卵巢转移性肿瘤是库肯勃瘤
良恶性卵巢肿瘤鉴别及鉴别诊断
鉴别点：盆腔包块、粘连固定腹胀、腹水。
（1）子宫内膜异位症
（2）结核性腹膜炎
（3）生殖道以外的肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。——B超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检查等有助于鉴别。
分期
卵巢肿瘤的分级分期主要是手术病理分期，一期是卵巢肿瘤局限于卵巢，其中1A期局限于一侧卵巢，1B期是肿瘤局限于两侧卵巢，1C期是卵巢肿瘤的包膜发生了破裂或者卵巢表面有肿瘤。II期是肿瘤扩散到了盆腔，IIa期是扩散到了子宫和卵巢，IIb期是扩散到子宫其他位置。III期是肿瘤转移到了盆腔或者淋巴结转移，而IV期是发生了远处转移，到了肺肝肾等。
并发症
1.蒂扭转：为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好的肿瘤。其典型症状为一侧下腹剧痛，常伴恶心，呕吐。妇科检查肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术。
2.破裂破裂：有自发性和外伤性两种。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。常致剧烈腹痛、伴恶心呕吐，有时导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查，术中应尽量吸净囊液，并行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔。
3.感染：多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可由邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散所致。表现为发热、腹痛，肿块及腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张及白细胞计数升高等。治疗应先应用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。
4.恶变卵巢：良性肿瘤可发生恶变。恶变早期无症状，不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。
治疗原则及主要诊断方法
1.良性肿瘤：卵巢瘤样病变的肿块直径一般＜5cm，可作短暂观察。若疑为卵巢良性肿瘤（肿物直径＞5mm），即应手术治疗。通常采用腹腔镜手术。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻患者行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分正常卵巢组织。绝经前后妇女则行全子宫及双侧附件切除术。术中不能明确诊断者应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查以确定卵巢肿瘤良、恶性，决定手术范围。
2.恶性肿瘤：治疗原则是以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。
1.临床诊断主要依靠临床征象，如患者感腹胀、便秘、尿频，自觉腹部有包块。有些肿瘤可引起性早熟、绝经后出血、男性化等等。应首先行妇科检查，若在子宫旁扪及一侧或双侧囊性或实质性球形肿块及其他盆腔异常情况，均应进一步采用各种方法加以确诊。
2.超声检查可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，其准确率高达90%以上；区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件；鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。
3.细胞学诊断卵巢肿瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌细胞。阴道后穹隆涂片查癌细胞虽阳性率不高，但对病人完全无害，故也不失为一种诊断方法。在某些卵巢肿瘤中，因分泌雌激素，尤其在绝经后涂片呈雌激素高度影响，可协助诊断。
4.X线检查在成熟性畸胎瘤的腹部平片上可见到牙齿、骨骼及透明阴影。乳头状囊腺瘤的X线片中可见到钙化灶。肠道造影可排除肠肿瘤，并协助了解肿块位置。气腹及子宫输卵管造影对鉴别盆腔肿块来源也有一定帮助。
5.腹腔镜检查在内镜直视下能早期明确诊断，做活检，判断肿瘤性质、浸润范围，协助分期及观察化疗效果等，对判断预后及指导治疗方面均有一定价值。
6.激素测定患女性化肿瘤时血、尿中雌激素水平升高，患男性化肿瘤时尿中17-羟、17-酮类固醇升高。如有卵巢绒毛膜癌，血、尿中绒毛膜促性腺激素量增高。
7.淋巴造影可作为恶性肿瘤估计分期方法之一。
8.免疫诊断生物化学诊断、染色体检查尚属实验研究，距临床应用还有一定距离但为发展的方向。
妊娠合并卵巢肿瘤的处理
手术是妊娠合并卵巢肿瘤的主要治疗手段。发现于早期无症状者，可等待至孕中期，孕16~20周为最佳手术时期，以免引起流产；发现于妊娠晚期者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。发生并发症或怀疑有恶性可能的卵巢肿瘤，需及时手术。急性期治疗卵巢肿瘤出现扭转的发生率很低，但一旦发生需急诊手术，术中将卵巢肿瘤剔除，将卵巢复位；若确定卵巢已坏死，需行切除术。
药物治疗
1、地塞米松卵巢肿瘤出现扭转手术若在孕28~34周进行，有诱发早产的可能，术前应给予地塞米松促胎儿肺成熟。
2、化疗药物妊娠合并卵巢非上皮性恶性肿瘤的病人选用化疗药物治疗。化疗药物包括紫杉醇或卡铂、顺铂或长春新碱或博来霉素。
手术治疗
1、对卵巢肿瘤出现蒂扭转、破裂、感染者，需立即手术探查。
2、良性肿瘤可在妊娠12周后行腹腔镜手术，而恶性肿瘤一般经腹手术，部分经选择的早期患者也可在腹腔镜下完成分期手术。放化疗化疗是主要的辅助治疗手段，目的是杀灭肿瘤细胞，妊娠合并卵巢肿瘤患者应由多学科（如新生儿科、产科、肿瘤内科等）会诊后，根据患者病情严重程度决定是否进行化疗。
（六）
子宫肌瘤
发病相关因素
确切的发病因素不明。
好发于生育年龄妇女，大部分绝经后肌瘤萎缩，甚至消退——提示子宫肌瘤的发生与雌、孕激素相关。
发生肌瘤部位的瘤组织选择性地保留较高浓度的雌、孕激素或受体，同时肌瘤局部对其代谢能力相对不足——肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。
雌激素——可促使子宫肌瘤发生。
孕激素——可刺激子宫肌瘤生长。
分类
按肌瘤与子宫肌壁的关系
1）肌壁间肌瘤（最常见）：占60%～70%。
2）浆膜下肌瘤：约占20%。
3）黏膜下肌瘤：约占10%～15%。
按肌瘤生长部位分为
1）宫体肌瘤（约90%）。
2）宫颈肌瘤（约10%）。
按肌瘤数量分为
1）单发肌瘤。
2）多发肌瘤。
诊断
1.症状多数无明显症状，仅于盆腔检查时偶然发现。月经改变是最常见的症状，可出现周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道出血等；长期出血或血量过多可导致贫血；患者可诉腹部胀大，下腹扪及块状物，质地坚硬，形态不规则；白带增多，腰酸，下腹坠胀，腹痛。根据肌瘤生长部位可出现压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管可致肾盂积水；压迫直肠可致便秘、里急后重感、大便不畅等表现。
2.体征肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则，可有单个或多个结节状突起，质硬；浆膜下肌瘤可扪及质硬的球状物与子宫相连；黏膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内，呈红色、实性、表面光滑，若伴有感染，表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
3.辅助检查B超是最常用的辅助检查方法，腹腔镜可辅助浆膜下肌瘤的诊断，宫腔镜可辅助黏膜下肌瘤的诊断。
鉴别诊断
1、妊娠子宫
子宫肌瘤体积过大，可触及下腹部包块，外观看起来好像孕妇的肚子变大。且子宫肌瘤可能会出现异常分泌物，应该与妊娠先兆流产鉴别。妊娠有停经史，早孕反应，借助尿或血hCG测定、超声等可鉴别。
2、卵巢肿瘤
无月经改变，肿瘤呈囊性，位于子宫一侧，可借助超声鉴别诊断，必要时可行腹腔镜检查进行诊断。
3、子宫腺肌病
子宫存在较硬的结节隆起，有经量增多和经期延长症状，有进行性加重的痛经，超声检查可鉴别。有时子宫肌瘤和子宫腺肌病可同时存在。
4、子宫恶性肿瘤
（1）子宫肉瘤：恶性肿瘤，好发于围绝经期妇女，生长迅速，有腹痛、腹部肿块及阴道不规则流血，超声及核磁共振检查有助于鉴别。
（2）子宫内膜癌：好发于老年妇女，主要症状为绝经后阴道流血，诊断性刮宫有助于鉴别。但更年期妇女肌瘤与子宫内膜癌可合并存在。
5、宫颈癌
有不规则阴道流血及白带增多、阴道异常排液等症状。经超声、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活检及分段诊刮可鉴别。
治疗
1.期待疗法：
在大多数情况下，子宫肌瘤是没有症状的。对于肌瘤不大（5cm），没有症状或症状轻微，无需特殊处理，只需要定期（每3个月到1年不等，需要根据肌瘤的生长情况）行妇科检查和/或超声检查即可。需要提醒的是：在绝经前，由于有雌激素的持续作用，子宫肌瘤是不会自然萎缩的，因此定期的检查是必要的。对于未孕的患者，尤其需要作定期的检查，以免对妊娠产生不利的影响。
2.药物治疗：
目前治疗子宫肌瘤无特效的药物，现在所选用的药物有GnRH-a、Ru等药物，这些药物主要是用于在患者手术前控制肌瘤的大小或是患者近绝经期，用药后肌瘤能略为缩小，减少手术的难度或是使得患者近入自然绝经期，避免手术。因为非根治性治疗，在停药后肌瘤会重新增大。
3.超声治疗：
高强度聚焦超声是一种近年来新开发的超声治疗方法，它通过聚焦将高能的超声聚焦于治疗区域，能在0.5秒内能迅速将目标区域组织温度骤升至70℃以上，从而使得治疗区域内细胞内的蛋白迅速出现凝固性坏死，产生治疗的作用。治疗的一个显著的特点是其无创性，治疗的副作用很少（仅有个别患者出现有皮肤的烫伤）。这种治疗方法由于其无创性，将是未来子宫肌瘤治疗的一个新方向，对于既往只能观察的肌瘤（譬如肌瘤1-5cm，尚不够手术条件），目前就可以考虑采取HIFU治疗，使得患者能够避免手术。HIFU治疗主要适合于肌瘤不太大的肌瘤。
4.射频治疗：
通过经阴道、经皮肤或经腹腔镜下将射频能量作用于子宫肌瘤，将肌瘤组织破坏
5.动脉栓塞疗法：
是新近发展起来的一种治疗方法，它是通过在股部插入一根导管到子宫动脉内，将一些栓塞剂（譬如明胶海绵）等灌注到子宫动脉内，将肌瘤的血供阻断，使得肌瘤发生坏死。有关动脉栓塞疗法治疗子宫肌瘤的录像片断。
子宫肌瘤合并妊娠
1、肌瘤直径6cm大小而无症状者，定期产前检查，注意肌瘤有无红色变性，绝大多数孕妇均可经阴道分娩，无需特殊处理。
2、肌瘤直径6cm大小，而无症状，在定期产前检查时，需密切观察肌瘤发展情况，至妊娠37周时，根据肌瘤生长部位、胎儿及孕妇情况，决定分娩方式。如肌瘤位于子宫下段，易发生产道阻塞，胎头高浮不能入盆者应做选择性剖宫产术，如子宫下段前壁肌瘤在妊娠后期随增大的子宫逐渐上升至腹腔，胎头可下降入盆，顺利分娩。故妊娠合并子宫肌瘤不必过早进行手术处理。
（七）
子宫肉瘤
组织来源及病理
子宫肉瘤较少见，约占子宫恶性肿瘤的2%～6%，血行转移，恶性程度高。多见于绝经前后妇女。子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体，宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5～15倍。子宫肉瘤的病因迄今尚不明确。子宫肉瘤多来自子宫肌层、内膜的间质细胞，或子宫血管壁平滑肌纤维。主要分为子宫平滑肌肉瘤（最常见，约占45%），子宫内膜间质肉瘤（其次，约占40%），子宫恶性苗勒管混合瘤（恶性中胚叶混合瘤）（最少，约占15%）。三种类型肉瘤的临床病理特征及诊治均不完全相同。
1.子宫平滑肌肉瘤
（1）子宫平滑肌肉瘤最常见。
（2）大体肿瘤多数为单个，以肌壁间多见，弥漫性生长，与肌层界限不清，切面旋涡状结构消失，质软，呈生鱼肉状。
（3）镜下平滑肌细胞排列紊乱，大小不一，核异形性明显。高倍镜视野下核分裂象≥5～10/1OHPFs；核分裂象越多预后越差。
2.子宫内膜间质肉瘤
（1）来自子宫内膜间质细胞。分为低度恶性和高度恶性子宫内膜间质肉瘤两种。
（2）大体检查：肿瘤形成息肉状或结节自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染；肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布。低度恶性间质肉瘤切面发黄色，宫旁可有蚯蚓样栓子；高度恶性内膜间质肉瘤可切面呈棕褐色，高度恶性时肿瘤体积更大，出血坏死更明显，可有肉眼侵肌医学教育网`搜集整理。
（3）镜下：瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，低度恶性时大小一致，卵圆形或小梭形，核分裂象≤3～5/10HPFs，肿瘤内血管较多；高度恶性时，瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一，异型性明显，可找到瘤巨细胞，核分裂象≥l0/lOHPFs.
3.子宫恶性苗勒管混合瘤（中胚叶混合瘤）
（1）由残留的胚胎细胞或间质细胞化生而来，含有肉瘤和癌两种成分。根据肉瘤具有的细胞是否子宫内有否而分为同源或异源两类。
（2）巨检肿瘤由内膜长出，呈息肉样，多发或分叶状，质软，切面有小囊腔，内有灰黄色粘液。
（3）镜下可见肉瘤（平滑肌或横纹肌肉瘤）和癌两种成分当异源性时，尚可见到子宫外的组织或细胞，如软骨。
临床分期
子宫肉瘤一般按国际抗癌协会（UICC-AJCCS）子宫肉瘤的分期标准进行临床分期，近年来也有人主张子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤参照年FIGO子宫内膜癌的手术病理分期标准分期。UICC-AJCCS分期标准子宫肉瘤的临床分期：
Ⅰ期：癌肿局限于宫体;
Ⅱ期：癌肿已累及宫颈管
Ⅲ期：癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔;
Ⅳ期：癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移。
转移
1.血行播散是主要转移途径，通过血液循环转移到肝脏、肺脏等全身各处。
2.肉瘤直接浸润，可直接侵及子宫肌层，甚至到达子宫的浆膜层，引起腹腔内播散和腹水。
3.淋巴结转移，在早期阶段较少见，晚期多见，恶性程度高者多见。
临床表现
1.阴道异常出血为最常见的症状，表现为月经异常或绝经后阴道流血。占65.5%～78.2%
2.腹部包块多见于子宫肌瘤肉瘤变者；包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质地偏软。
3.腹痛亦是较常见的症状由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。
4.阴道分泌物增多可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。
5.若肿瘤较大可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢水肿；
6.晚期患者可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。
诊断
1.子宫肌瘤子宫肌瘤患者无明显症状，仅在妇科检查，或手术时被偶然发现。子宫肌瘤的主要症状可有月经改变（月经量增多，周期缩短或经期延长等，亦可有不规则出血）、疼痛（一般无，但子宫肌瘤发生红色变性或带蒂肌瘤发生扭转及黏膜下肌瘤刺激子宫发生痉挛性收缩时，可引起急性腹痛）、压迫症状（肌瘤压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。子宫肌瘤压迫输尿管时可导致肾盂积水。子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难）、阴道分泌物增多、不孕症、贫血（长期月经量多可导致继发性贫血）等。
2.其他子宫内膜间质肉瘤与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤鉴别，以及与静脉内平滑肌瘤病、恶性潜能未定型平滑肌瘤等鉴别，最终依靠石蜡病理检查进行鉴别。
治疗
治疗原则以手术为主。
Ⅰ期和Ⅱ期——行筋膜外子宫及双侧附件切除术。
Ⅲ期及Ⅳ期——应考虑手术、放疗和化疗综合治疗。低级别子宫内膜间质肉瘤孕激素受体多为高表达——大剂量孕激素治疗有一定效果。强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器。是否行淋巴结切除尚有争议。术后化疗或放疗有可能提高疗效。
（八）
输卵管肿瘤
病理
（1）Ⅰ期变局限于输卵管。
①Ⅰa：病变局限于一侧输卵管，侵及黏膜下和（或）肌层，但未穿至浆膜表面；无腹水。
②Ⅰb：病变局限于双侧输卵管，侵及黏膜下和（或）肌层，但未穿至浆表面；无腹水。
③Ⅰc：Ⅰa或Ⅰb病变，侵及浆膜表面；或腹水中找到瘤细胞或腔冲洗液阳性。
（2）Ⅱ期病变累及一侧或双侧输卵管，伴有盆腔内扩散。
①Ⅱa：病变扩散和（或）转移至子宫和（或）卵巢。
②Ⅱb：病变扩散至其他盆腔组织。
③Ⅱc：Ⅱa或Ⅱb病变，腹水中找到瘤细胞或腹腔冲洗液阳性。
（3）Ⅲ期病变累及一侧或双侧输卵管，伴有盆腔外的腹腔内种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性。肝表面转移属于Ⅲ期。
①Ⅲa：病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔覆膜面有镜下种植。
②Ⅲb：腹膜种植瘤直径小于2cm，淋巴结阴性。
③Ⅲc：腹膜种植直径超过2cm和（或）膜后或腹股沟淋巴结阳性。
（4）Ⅵ期病变累及一侧或双侧输卵管伴有远处转移，有胸水应找到瘤细胞，肝实质转移。
临床分期
Ⅱb:蔓延至其他盆腔组织。
Ⅱc:Ⅱa或Ⅱb期病变已累及卵巢表面;或包膜破裂;在腹水中或腹腔冲洗液发现恶性细胞。
临床表现
（一）阴道排液约50%患者有阴道排液，为黄色水样液体，一般无臭味，量多少不一，常呈间歇性。这是本病最具特异性的症状。
（二）阴道流血多发生于月经中间期或绝经后，为不规则少量出血，刮宫常呈阴性。
（三）腹痛一般为患侧下腹钝痛，为输卵管膨大所致。有时呈阵发性绞痛，为卵管痉挛性收缩引起。不阴道排出大量液体后，疼痛随之缓解，少数出现剧裂腹痛，则系并发症引起。
（四）下腹肿块妇科检查时常可触及一侧或两侧输卵管增粗或肿块。质实兼有囊性感，呈腊肠样或形状不规则，有轻触痛，活动常爱限。排液后肿块缩小。液体积聚后又复增大。
诊断
（1）病史：常有原发或继发不孕史。
（2）临床表现：早期多无症状，随病情发展表现为阴道排液、腹痛、盆腔肿块，临床上称为输卵管癌“三联征”。
1）阴道排液：是输卵管癌的重要临床症状，约50％以上的患者有阴道排液，多为浆液性或浆液血性，量多少不等，多无异味。阴道排液后下腹绞痛减轻，盆腔肿块缩小或消失。
2）腹痛：患侧下腹不适或隐痛，若输卵管扭转或外溢性输卵管积水则发生间歇性钝痛或绞痛，阴道排液后腹痛减轻。
3）盆腔肿块：盆腔肿块是输卵管癌的重要体征，61％～65％的患者妇科检查发现附件肿块。大小不一，表面光滑，活动受限或固定。
4）阴道流血：出现于62％的患者，肿瘤坏死或侵蚀血管所致，量不多。若高龄妇女出现不规则阴道流血而诊断性刮宫阴性者，应考虑有输卵管癌的可能。
5）腹水：较少见，发生率约10％，医学
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6）其他：增大的肿瘤压迫或累及周围器官可致腹胀、尿频、尿急等，晚期出现恶液质表现。
（3）辅助诊断
①细胞学检查：阴道脱落细胞学检查找到不典型腺上皮纤毛细胞，提示输卵管癌的可能。阳性者应行分段诊刮以排除子宫内膜癌和宫颈癌。若细胞学检查阳性而诊断性刮宫阴性则可能为输卵管癌。当肿瘤穿破浆膜层或有盆腹腔扩散则可在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。
②子宫内膜检查：子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤患者常有阴道流液，为排除以上疾病需行分段诊刮，输卵管癌者诊断性刮宫常为阴性，伴有宫内转移者除外。
③影像学检查：B型超声、CT、MRI等有助于术前诊断和分期，可确定肿块的部位、大小、性质及有无腹水等。
④血清CAl25测定：可作为输卵管癌诊断及判断预后的重要参考指标，但无特异性。
⑤腹腔镜检查：腹腔镜可直接观察输卵管及卵巢，有助于输卵管癌的诊断，同时可吸取腹腔液进行细胞学检查。
（4）病理学诊断标准：
①肿瘤来源于输卵管内膜；镜下主要为输卵管粘膜受累并呈乳头状结构；
②组织学类型为输卵管粘膜上皮；
③可见到由良性到恶性的移形区；
④卵巢及子宫内膜正常或类似于输卵管癌的病理形态，但肿瘤体积必须小于输卵管肿瘤。
鉴别诊断
1、附件炎性包块仅凭盆腔肿块，很难区别性质如何。如有阴道排液，则应考虑输卵管癌。
2、卵巢肿瘤由于二者病变解剖位置临近，易造成诊断上的困难；卵巢良性瘤，一般表面光滑而活动良好；而输卵管癌肿块较固定且表面呈结节或腊肠样改变。此外，腹水、晚期盆、腹腔广泛种植与粘连多为卵巢恶性肿瘤。
3、子宫内膜癌有时也有阴道排液现象而与输卵管癌相混淆，区别要点是子宫内膜癌无子宫外肿块，诊刮可明确诊断。
4、继发性输卵管癌输卵管的继发性或转移性肿瘤远比原发性输卵管癌多见，常为其周围器官种瘤直接蔓延侵犯，尤其是卵巢与宫体癌发病率较高，而输卵管又位于二者之间，因此任何一方恶性肿瘤均可累及输卵管而难以鉴别是继发或是原发病灶，Finn和Jave于年提出如下病理标准以区分继发性输卵管癌：①输卵管黏膜上皮全部或部分被癌组织代替；②癌细胞与输卵管黏膜上皮类似；③子宫内膜和卵巢正常或有良性病变或具有某些恶性病灶，但其大小分布与组织特点表明是由输卵管病变侵犯所致；④病变以输卵管黏膜为主，周围管壁肌层和输卵管系膜淋巴无或极少累及；⑤输卵管无结核性病变。
治疗
（1）手术：是最主要的治疗手段，原则上早期应行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术医
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（2）化学治疗：与卵巢癌相似，多采用以铂类和紫杉醇为主的联合化疗方案。
（3）放射治疗：由于以铂类为主的联合化疗疗效显著，目前较少应用放射治疗。
（高频考点）
A1型题
1、下述疾病与辅助检查的对应关系，错误的是
A、子宫颈癌普查——宫颈刮片细胞学检查
B、诊断子宫肌瘤——B超检查
C、确诊子宫颈癌——宫颈活检
D、确诊卵巢肿瘤的性质——B超检查
E、确诊子宫内膜癌——分段诊断性刮宫术
参考答案：D活检
2、下述疾病与临床表现的对应关系错误的是
A、肌壁间下子宫肌瘤——月经量增多
B、子宫内膜癌——绝经后阴道流血
C、子宫颈癌早期症状——接触性出血
D、恶性卵巢肿瘤的主要症状——月经异常
E、卵巢囊肿蒂扭转——突发下腹一侧剧烈疼痛
参考答案：D早期多无症状，晚期发热、消瘦、贫血等恶病质，浸润压迫等。
3、关于子宫肌瘤，下列描述不正确的是
A、多表现为月经过多
B、可能导致不孕
C、妇科检查子宫增大，质地变硬
D、肌瘤小或浆膜下肌瘤可无症状
E、必须手术治疗
参考答案：E肌瘤小，无明显症状，尤其近绝经期患者，可随访观察。
4、卵巢肿瘤最常见的并发症是
A、蒂扭转
B、破裂
C、感染
D、恶变
E、以上都不是
参考答案：A
5、绝经后妇女阴道流血，需要首先考虑的疾病
A、生殖系统恶性肿瘤
B、盆腔炎
C、老年性阴道炎
D、子宫颈糜烂
E、子宫颈息肉
参考答案：A
6、关于宫颈癌错误的是
A、发病年龄呈双峰状分布
B、病变发展快，难以早期发现
C、与病毒感染，早婚、多产和性生活紊乱有关
D、早期主要症状是接触性出血
E、以手术和放射治疗为主
参考答案：B发展慢
7、有关卵巢良性肿瘤的特点，错误的是
A、肿瘤多为单侧、囊性
B、中等大小，活动度好的易发生蒂扭转
C、患者一般情况好
D、病程缓慢
E、肿瘤生长迅速，可能出现血性腹水
参考答案：E是恶性的肿瘤
A2型题
8、王女士，46岁，生育史:2-0-1-2因月经量增多，经期延长2年入院，诊断子宫肌瘤。其症状与下列哪项因素关系最密切
A、患者年龄
B、肌瘤数目
C、肌瘤大小
D、肌瘤生长部位
E、肌瘤是否发生变性
参考答案：D生育史：足-早-流-存
9、李女士，39岁，离异，生育史:1-0-2-1。不规则阴道流血3个月。妇科检查:宫颈见菜花样增生的组织，阴道壁无异常，子宫前位，正常大小，活动度良好。疑是宫颈癌。该病例确诊应选择的检查是
A、宫颈刮片细胞学检查
B、B型超声检查
C、分段诊断性刮宫术
D、宫颈活检
E、阴道镜检查
参考答案：D
10、张女士，58岁，生育史1-0-2-1。因绝经4年，不规则阴道流血3个月入院。肥胖有糖尿病史6年。妇科检查:生殖器官萎缩不明显，宫颈光滑，子宫正常大小。应首先考虑的疾病是
A、子宫肌瘤
B、子宫内膜癌
C、宫颈癌
D、萎缩性阴道炎
E、卵巢肿瘤
参考答案：B宫颈癌：接触性出血。肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育、绝经延迟等都是子宫内膜癌的高危因素。
11、钱女士，28岁，血性白带半个月。妇科检查:宫颈重度糜烂、触之易出血，子宫正常大小，双侧附件正常。首先选择的辅助检查是
A、宫腔镜检查
B、宫颈活检
C、宫颈刮片细胞学检查
D、诊断性刮宫
E、宫颈碘试验
参考答案：C
12、李女士，38岁，因胃癌术后2年，发现双侧附件包块并腹水入院。应首先考虑其原因是
A、卵巢黄体囊肿
B、库肯勃瘤
C、卵巢皮样囊肿
D、卵巢输卵管囊肿
E、卵巢浆液性囊腺瘤
参考答案：B转移性肿瘤
13、王女士，58岁。因绝经5年，阴道少量不规则流血3个月入院。诊断子宫内膜癌，下列哪项不是该病的特点
A、生长缓慢，预后较好
B、常见症状是绝经后子宫出血
C、早期子宫增大不明显
D、好发部位为子宫底部或宫角部内膜
E、主要转移途径是血道转移
参考答案：E淋巴转移
14、李女士，43岁，发现血性白带2天，患者精神紧张，怀疑自己患宫颈癌。对该患者进行宫颈癌预防宣教，不包括下述哪项
A、提倡晚婚、晚育，注意性卫生
B、30岁以上已婚妇女每年检查一次，常规做子宫颈刮片检查
C、积极治疗月经失调
D、有接触性出血应及早检查
E、积极防治人乳头瘤病毒感染
参考答案：C
15、孙女士，30岁，因发现盆腔包块入院，检查左侧附件有一囊实性包块，初步诊断卵巢肿瘤。化验检查:甲胎蛋白(AFP)升高，其卵巢肿瘤的类型可能是
A、畸胎瘤
B、内胚窦瘤
C、浆液性囊腺瘤
D、库肯勃瘤
E、黏液性囊腺瘤
参考答案：B卵黄囊瘤AFP升高。CA升高卵巢上皮性癌。HCG升高原发卵巢绒癌。雌激素高颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤。尿17酮、17羟类固醇升高睾丸母细胞瘤。
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲14、妇科病史与检查
15.外阴色素减退疾病与外阴瘙痒
16.女性生殖系统炎症
17.女性生殖器官肿瘤
18.滋养细胞疾病
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