年12月爆发于武汉的新型冠状病毒肺炎，其病原体为新型冠状病毒(novelcoronavirus，－nCoV)，此前未在人类中检测到，世界卫生组织(WHO)将该疾病正式命名为冠状病毒病(coronavirusdisease，COVID－19)。与此同时，国际病毒分类委员会声明，将新型冠状病毒命名为"SARS－CoV－2"(SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus2)。目前发布的报告数据显示，尽管各年龄层段均可能感染该病原体，但在老年人群中，重症率更高，并且死亡病例中，老年人也占绝大多数。为了更好地控制此次疫情，减少新型冠状病毒对老年人群的危害，我们综合近期文献，编写了《老年人新型冠状病毒肺炎防治要点》(试行)，供大家参考。
一、病原学特点
年1月24日，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所公布了"第1株新型冠状病毒"毒种信息，信息表明新型冠状病毒与年"非典型肺炎"SARS冠状病毒(SARS－CoV)和"中东呼吸综合征"MERS冠状病毒(MERS－CoV)同属于β属冠状病毒。通过基因序列比对，新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat－SL－CoVZC45)最为相似，同源性达到88%，与SARS－CoV同源性达到79%，与MERS－CoV同源性达到约50%。
SARS－CoV是以血管紧张素转化酶2(ACE2)作为受体，主要感染纤毛支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞。研究发现，新型冠状病毒和SARS－CoV有高度同源性，也可能是通过病毒Spike蛋白与人体ACE2受体蛋白结合与宿主发生作用，该受体主要分布于肺内皮细胞、心脏、肾脏等。该病毒目前理化性质的数据主要来自于对SARS－CoV的研究，对紫外线敏感，在56℃下30min即可灭活，75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂可以有效灭活，乙醚和氯仿等脂溶剂也可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒。
二、老年人群的流行病学特点
截至年2月15日，新型冠状病毒肺炎在中国确诊例(含中国香港、中国澳门和中国台湾84例)。流行病学研究显示，早期病毒通过野生动物传染至人，但此后开始人际传播，感染患病人数出现爆发。目前认为传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。新型冠状病毒肺炎的基本再生指数(bascicreproductionnumber，R0)WHO估计是1.4～2.5，基于例早期报道的患者，R0估计值为2.2。之后对例患者的研究中，R0估计值为3.77，范围为2.23～4.82，该研究认为新型冠状病毒传播性与SARS－CoV相当，高于MERS－CoV。也有研究认为新型冠状病毒传播性高于SARS－CoV。截至2月15日，新型冠状病毒肺炎全国累计死亡病例达例，病死率为2.3%，从现有数据看，新型冠状病毒肺炎病死率低于SARS－CoV(9.6%)以及MERS－Cov(34%)所致肺炎。
新型冠状病毒人群普遍易感，但是有基础疾病的老年人更易感染，基础疾病以糖尿病、高血压、心血管疾病和脑血管疾病最为常见。老年人更容易出现重症而入住重症监护病房(ICU)，且老年患者病死率更高。对例确诊的新型冠状病毒肺炎患者的研究发现，年龄中位47.0岁，65岁及以上人群占15.1%，重症患者65岁及以上人群占27.0%，潜伏期中位数3.0d(范围0～24d)。另一项大型研究分析了例确诊病例，结果显示，近半数患者年龄在50岁以上(47.7%)，其中60岁及以上人群例(26.2%)。从病死率来看，60岁及以上患者病死率(5.3%)明显高于60岁以下患者(1.4%)，且多有合并症。
三、老年人感染容易致危重症
新型冠状病毒肺炎的可能机制
新型冠状病毒在人群中广泛传播的一个重要原因是因为人体缺乏对这种新型冠状病毒的免疫能力，且目前并无针对该病毒的特效药，在免疫力正常的青年人群中，通过迅速调动机体自身免疫功能来有效清除病毒。
呼吸和免疫系统有许多与年龄相关的变化。老年人肺部解剖结构改变和肌肉萎缩导致呼吸系统的生理功能变化，气道清除能力降低、肺储备量减少、防御屏障功能降低。除了与年龄有关的肺部结构变化外，随增龄老年人组织和循环中促炎细胞因子基线水平升高，特别是白细胞介素(IL)－1β、IL－6和肿瘤坏死因子－α(TNF－α)，这种现象被称为"炎症衰老"。与炎症衰老相应的是机体对致病性威胁或组织损伤的免疫反应迟钝，称为"免疫衰老"。先天免疫和适应免疫的功能随增龄而降低，巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞对病原体识别、趋化性和吞噬作用下降，识别病毒的T细胞受体(TCR)多样性降低，并且主要负责产生幼稚T细胞的胸腺在60岁时被脂肪组织取代，导致记忆T细胞和效应T细胞累积，幼稚T细胞储备减少。同时，B细胞的抗体分泌能力随增龄而降低，这可能导致免疫反应减退。
炎症衰老和免疫衰老使得个体对新型冠状病毒易感。而老年人在疾病状态下，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)或肺外器官系统的疾病，会进一步增加患者发生严重呼吸道感染的可能性，导致老年新型冠状病毒肺炎患者的病死率较高。感染新型冠状病毒后，老年人群更容易出现炎症因子风暴而进展为急性呼吸衰竭的具体机制尚不清楚，是否与衰老伴随的炎症失衡导致肺免疫稳态破坏、先天和适应性免疫功能的减退加剧新型冠状病毒入侵导致的促炎和抗炎反应失衡相关仍有待研究。
新型冠状病毒主要引起肺部感染，肺部感染加重心脏负担，同时还会导致血糖居高不下，加重感染控制难度，老年人多系统疾病共患的特点导致病情错综复杂，多种疾病相互影响，治疗难度系数大大增高。
四、临床表现
新型冠状病毒肺炎最常见的症状是发热、干咳和乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、呕吐和腹泻。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。目前尚无针对老年人新型冠状病毒感染的临床研究数据，但是，老年患者罹患肺炎后其临床症状常不典型。所以，如果老年患者出现呼吸困难，ARDS，或者乏力、休克、出凝血障碍等不能解释的全身症状时，应该考虑新型冠状病毒感染的可能性。
随着病原学检查的推广，许多轻症的疑似患者得以确诊，但目前尚无临床研究报告这些轻症患者的临床特点，也无临床研究显示老年人的比例和特征。然而，他们在疾病传播防控上仍具有意义，不典型表现的患者仍不能忽视。
五、实验室及影像学检查特点
典型患者发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少和血小板减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。炎性细胞因子如IL－2、TNF－α、IL－6、γ－干扰素(IFN－γ)等水平正常或稍高。严重者D－二聚体升高，淋巴细胞进行性减少。典型胸部影像学检查：早期呈斑片状影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液或淋巴结肿大少见。
由于老年人常罹患慢性疾病，需要详细考虑其基础疾病对辅助检查的影响和干扰。如老年人可能更早出现合并细菌感染而导致血象和降钙素原升高，或因为老年人表现不典型导致就诊延迟而不再具备典型的实验室检查早期表象；基础肺疾病可能导致肺部影像学初期表现不典型，此时借助过去的影像学资料或影像学表现的动态观察更有意义。
六、诊断标准
采用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》的标准。具体如下。
1．疑似病例：
有流行病学史中的任何1条，符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条可认为是疑似病例。(1)流行病学史：①发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14d内与新型冠状病毒感染者(病原核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。(2)临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②具有新型冠状病毒肺炎的影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
如在湖北省：有上述流行病学史中的任何1条或无流行病学史，且同时符合上述临床表现中的①和③，可诊断为疑似病例。疑似病例具有肺炎影像学特征者可诊断为临床诊断病例。
2．确诊病例：
疑似病例基础上，具备以下病原学证据之一者：(1)呼吸道标本或血液标本实时荧光逆转录－聚合酶链反应(RT－PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性；(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。
如在湖北省：疑似病例或临床诊断病例，具备上述病原学证据之一者，可诊断为确诊病例。
七、临床分型
根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》：(1)轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。(2)普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。(3)重型：符合以下情况之一者：①呼吸窘迫(呼吸频率≥30次/min)；②静息状态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤mmHg(1mmHg＝0.kPa)。(4)危重型：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
八、鉴别诊断
需要与普通感冒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等其他呼吸道已知病毒鉴别，也需要与细菌性肺炎、支原体、衣原体肺炎鉴别；此外，还需与血管炎、皮肌炎、机化性肺炎相鉴别。
九、老年患者诊断中的特殊问题
对于老年患者，在对其进行临床分型的同时，一定还需要前瞻性地进行判断，需要考虑其他系统的功能状况，因为老年患者肺部病变可能更容易诱发其他系统的功能衰竭，甚至这种衰竭发生于呼吸衰竭之前。最好能对患者进行老年综合评估，这有助于识别可能发生重症/危重症的老年高危患者，尽早予以干预，改善预后。
十、应对及治疗措施
(一)病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2h内进行网络直报，并采集呼吸道或者血液标本进行病毒核酸检测，同时在确保转运安全条件下尽快医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性也建议及时行新型冠状病毒核酸检测。疑似病例连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔24h)，方可排除。
(二)根据病情的严重程度确定治疗场所
疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治同一病室。危重症病例尽早收入ICU治疗。
(三)治疗
1．住院治疗：
(1)一般治疗：卧床休息，监测生命体征、指氧饱和度，支持对症治疗，保证热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。(2)排痰：老年人排痰能力下降，有时需要辅助排痰，要严格遵守辅助排痰操作流程。(3)氧疗：存在低氧血症者立即进行氧疗，血氧饱和度(SpO2)维持目标≥90%，应注意：①氧疗方式：轻症患者初始给予普通鼻导管、面罩给氧；重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效时，可经鼻高流量氧疗(HFNC)，以20L/min起始，逐步上调至50～60L/min，同时依据氧合目标调整FiO2；对于存在COPD的患者，应该在评估可能发生的二氧化碳潴留风险后，决定是否采用HFNC；②呼吸支持方式：无创呼吸机：不建议先于HFNC使用，应在HFNC不能达到预期治疗目标后立即采用，如果医务人员能达到完全防护，是首选的机械通气方式；无创机械通气2h病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气，有创机械通气采取低潮气量(4～8ml/kg预测体重)低吸气压(平台压小于30cmH2O)(1cmH2O＝0.kPa)"肺保护性通气策略"，降低呼吸机相关肺损伤；必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜氧合(ECMO)。但就目前老年危重症患者的救治经验来看，在老年人中机械通气推荐无创为主，有创通气获益性应作充分评估，一般不建议推荐。(4)抗病毒治疗：目前尚无循证医学证据支持现有抗病毒药物对冠状病毒有效，可试用α－干扰素雾化吸入(每次万单位，加入灭菌注射用水2ml、2次/d)、洛匹那韦/利托那韦每次2粒、2次/d，或可加用利巴韦林静脉注射(每次mg、2～3次/d)。老年人因对药物耐受性差，多病共患，常有多重用药，易出现肝、肾功能损害等不良反应，在目前抗病毒药物疗效不确切情况下，一般不推荐老年患者使用。(5)糖皮质激素：重症患者酌情早期使用糖皮质激素，剂量为甲泼尼龙1～2mg·kg－1·d－1，推荐疗程3～5d。(6)抗生素：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物；加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。(7)循环支持：充分液体复苏的基础上改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测，ARDS患者在确保没有低灌注的情况下进行保守的容量控制。(8)可使用肠道微生态调节剂、维持肠道微生态平衡。(9)由于老年患者容易发生多系统器官功能不全乃至衰竭，应做好其他系统并发症的预防，包括消化道出血、肾衰竭、出凝血障碍发生弥散性血管内凝血(DIC)或深静脉血栓、谵妄、二重感染等，建议采用多学科团队方式进行处理。(10)应该对患者及其家属采取心理支持，可以按照国家卫健委疾病预防控制局年1月27日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》的指导措施实施。(11)不主张常规使用人免疫球蛋白，由于人免疫球蛋白为被动免疫，既往无人类发生新型冠状病毒感染，不存在相关抗体，人免疫球蛋白不应该作为常规治疗药物，如老年人在完善免疫球蛋白检测后，确实低下，可酌情使用。(12)对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1。(13)中医治疗：本病属于中医疫病范畴，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)的中医治疗方案进行辨证论治。
2．居家护理：
疑似病例经检查排除新型冠状病毒感染，可根据情况居家护理；确诊新型冠状病毒肺炎的患者，经治疗痊愈出院，可以考虑居家护理。因老年人常常多病共患、日常生活能力下降，因此，居家护理还应注意后续的医疗随防制度是否完善，保证患者居家护理的医疗安全，并在患者病情变化时及时提供医疗服务。
居家护理时，老年人应特别注意营养平衡。营养不良是影响老年患者疾病预后的重要负面因素之一，建议老年人注意平衡饮食，均衡的摄入热量、蛋白质、维生素、矿物质等，荤素搭配，保证充足营养。应进食容易消化的食品，多吃蔬菜、水果，勤喝水，不要食用野生动物及腐烂、过期食品，应从正规渠道购买冰鲜禽肉，食用禽肉蛋奶时要充分煮熟。食欲较差进食不足的老年人可通过营养强化食品、特殊医学用途配方食品或者营养素补充剂，适量补充蛋白质及微量元素。对于所有的老年人，进食过程中还要注意避免因误吸而导致吸入性肺炎的发生。居家护理应对患者及其家属进行规范的卫生宣教和培训，包括居室的安排、手卫生、口罩的正确使用方法、呼吸卫生、居家物品消毒规范、医疗机构的联系方式、营养卫生知识、心理自我调节技巧以及疾病的监测方法。医疗人员在和患者确认采用居家护理后，应该评估患者的全身状况，重新确认既往疾病治疗以及居家药物治疗方案，并确保患者及其家属理解。
同时，医疗人员也应告知患者居家护理需要立即联系医疗人员咨询或转住院治疗的指征。推荐发生以下情况之一者，居家护理就需要考虑再评估甚至中止：(1)呼吸困难加重；(2)发热患者按照说明书使用解热镇痛药物体温不能控制在37℃以下，或在3d后仍依赖解热镇痛药物控制发热；(3)出现脓痰、咯血或其他系统表现，如胸痛、恶心、呕吐、腹泻、尿量减少、神志精神障碍、不能解释的血压降低(收缩压较日常数值下降超过20mmHg)；(4)密切接触的家属或护理人员有新发新型冠状病毒感染或疑似感染。
(四)防护和转运
防护和转运应注意：(1)重症患者一旦确诊，并且有气管插管风险，应立即转运至有负压条件的ICU病房进行治疗，操作时按全面防护要求进行。(2)转运途中使用储氧面罩15L/min以上给氧，保证储氧气囊充气满意。(3)气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播。(4)插管后的眼罩等重复使用物品应使用健之素消毒后方可拿出负压病房。(5)插管患者应使用密闭吸痰器吸痰，避免呼吸机气流引起空气传播。(6)特殊情况下必须断开呼吸机进行气道操作时，应使用呼吸机的待机功能，避免呼吸机气流引起空气传播；如呼吸机无待机功能，应阻断呼吸机Y型管口，避免空气播散。
(五)解除隔离及恢复出院标准
体温恢复正常3d以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学炎症明显吸收、且连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少24h)，可解除隔离出院，或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
专家委员会成员(按姓氏拼音顺序排列)：邓琳子(医院国家老年医学中心)，高兴林(医院东病区呼吸科广东省医学科学院广东省老年医学研究所)，雷平(医院老年病科天津市老年病学研究所)，李六亿(医院感染管理科)，刘晓红(医院老年医学科)，刘幼硕(医院老年病科)，毛拥军(医院老年医学科)，孙莉(医院老年呼吸科)，拓西平(海军医院老年病科)，吴剑卿(南京医院老年医学科)，严静(医院老年医学科)，杨云梅(浙江大医院老年病科)，于普林(医院国家老年医学中心)，张勤(浙江大医院老年病科)，周白瑜(医院国家老年医学中心)
志谢 医院感染控制中心主任、中华预防医学会感染控制分会主任委员、抗击新型冠状病毒肺炎国家卫建委专家组成员吴安华教授对本文的指导和审阅。
本文编辑：石婧
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