一、患者信息及影像
患者：女性，74岁。
主诉:大便性状改变3月余。
现病史：患者3月前开始发现大便性状改变，大便变细变烂，糊状不成形，有里急后重感，有时排便困难，伴有腹胀，不伴畏寒、发热、腹痛，12/12医院肠镜示：升结肠癌。今为求手术治疗拟“升结肠癌”收住我科。患者起病以来，无发热、腹胀、腹痛等其他不适，精神、睡眠良好，食欲正常，小便正常，体重无明显变化。
查体：腹稍胀，右下腹可及×60mm大小肿物，质中，边界不清，活动度欠佳；腹壁无紧张，无压痛反跳痛。
既往史：10余年前因颈部恶性淋巴瘤行放射治疗，病情已痊愈。既往否认有糖尿病、高血压、高血脂病史。结核、肝炎史；否认药物过敏史、出血史、外伤史、手术史。
实验室检查：无特殊。肿瘤指标（-）。
超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常。
胸片：左下肺硬结灶；主动脉硬化。
CT/MRI扫描：CT扫描信息：检查设备为ToshibaAquilionCT。扫描参数：电压kv，电流mA，层厚7mm，窗宽，窗位50。患者取仰卧位行全腹部扫描，范围自膈顶至耻骨联合下缘，先行CT平扫（图1-2），增强扫描采用（浓度为mgI/ml，按1.5ml/kg体重），以3.0ml/s流速，经肘静脉注入对比剂后21s（动脉早期，图3-4）、35s（动脉晚期，图5-6）及60s（静脉期，图7-8）扫描，并对门脉期图像行2mm薄层冠状位重建（图9），仿真内窥镜（图10）。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：A
对于本病例来说，横断位结合冠状位及CT仿真内镜图可明确定位，病灶位于升结肠近段，以回盲部为主，病变段肠壁明显增厚，肠腔内可见积气及少量液体影，腹膜后结构稍受压后移，邻近肠管及系膜受推压改变。
问题2：关于该病例的性质，下列说法正确的是？（单选）
A.炎症
B.肿瘤
C.肉芽肿性病变
D.发育异常，重复肠管畸形
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问题二解读
答案：B
CT示升结肠近段管壁明显环状增厚，并形成软组织肿块凸起，增强扫描呈中度均匀强化，动脉期至静脉期持续强化，需要考虑肿瘤或肉芽肿性病变，而病变已侵犯结肠全层，突破浆膜层，周围脂肪间隙浸润，与十二指肠及右侧、后腹膜粘连，分界不清，肠周可见明显肿大淋巴结（强化与原发灶相若），须首先考虑恶性肿瘤。
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A.结肠癌
B.克罗恩病
C.淋巴瘤
D.溃疡性结肠炎
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问题三解读
答案：C
手术所见：
1、腹腔镜探查肝脏、胆囊、腹主动脉旁、腹膜后淋巴结未见异常；见右半结肠肿物大小约10×8×6cm，呈菜花样生长，已穿透浆膜，与侧腹膜粘连紧密，因肿物体积较大且于十二指肠及后腹膜解剖关系不清，遂中途改为开腹手术。
2、取右侧旁绕脐切口，充分游离右半结肠，行肿瘤根治术。
病理结果：
右半结肠非霍奇金氏淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤组织侵犯肠壁全层并累及部分肠系膜淋巴结；免疫组化：CD20、CD79弥漫强阳性，MuM-1、Bcl-6阳性，CD3、CD5、CyclinD1、CD10、Perforin、GranzymeB、TIA-1、CD56均为阴性，Ki-67阳性率80%；
病理图片：
三、诊断分析思路
1、本病例的主要诊断征象和依据：升结肠近段明显环形不均匀增厚，局部形成软组织肿块，平扫CT值约48HU，增强扫描呈中度均匀强化，并持续强化，CT值分别为：动脉早期60HU，动脉晚期75HU，静脉期CT值约93HU，病变累及结肠壁全层，并侵犯肠周组织器官（十二指肠及右侧、后腹膜），周围脂肪间隙混浊，见数个肿大淋巴结，其强化方式与原发灶类似，大者约19×20mm。
总结升结肠近段病变有以下特点：
①病变累及范围较长，以回盲部为著
②肠管壁环形不均匀增厚（最厚处约47mm），管腔狭窄程度相对较轻，无肠梗阻
③病变段肠管呈“动脉瘤样扩张”征(图15红粗箭头)
④病变虽大部分累及肠壁全程，但以粘膜下浸润为主，部分粘膜线尚可见(图16红细箭头)
⑤增强后中度均匀、持续强化(图15、16)
2、本病例的诊断思路：（1）定位诊断：对于本病例来说，横断位结合冠状位分析，病变定位明确，因病灶沿升结肠行程分布，病灶周围软组织密度部分为增厚的肠壁，内可见气体及液平影，可确定位于升结肠近段，病变以回盲部为著。
（2）定性诊断：升结肠近段病变为肠壁明显增厚（最厚约47mm）、肿块形成并累及全层，侵犯相邻组织器官，肠周明显肿大淋巴结（大者约19×20mm），应考虑恶性肿瘤；进一步推断组织来源，根据病变以粘膜下浸润为主、中度均匀持续强化、累及范围较长但肠腔狭窄梗阻征象不明显、反而出现“动脉瘤样扩张”征等特点，结合患者有颈部恶性淋巴瘤病史，考虑淋巴瘤的可能性最大；腺癌是结肠最常见的恶性肿瘤，可作为鉴别诊断之一，其支持点较少；肉芽肿性病变如克罗恩病、炎性病变如溃疡性结肠炎等基本可排除（详见鉴别诊断）。
四、诊断与鉴别诊断
1、诊断要点：老年女性，有颈部恶性淋巴瘤病史，CT示升结肠近段管壁环状增厚并形成软组织肿块，但管腔狭窄程度相对较轻，出现“动脉瘤样扩张”征，病变以粘膜下浸润为主，部分粘膜线尚完整，增强扫描病变中度均匀持续强化，支持结肠淋巴瘤的诊断。
2、鉴别诊断：（1）结肠癌：本病例的临床与影像学表现与结肠癌有部分重叠，易混淆诊断。结肠癌临床症状多有血便/黑便，好发于乙状结肠、直肠，肠壁粘膜破坏，管壁增厚，腔内肿块多呈偏心性生长，分叶状或不规则形，管腔狭窄较明显，当管壁增厚侵及肠壁3/4以上时，常出现不规则狭窄及肠梗阻，增强扫描肿块明显不均匀强化，呈“快进快退”，肿块较大时常出现不强化坏死区，可与淋巴瘤鉴别。有时淋巴瘤确实与结肠癌鉴别困难，确诊依靠病理。
（2）克罗恩病：本病临床上以青壮年男性居多，一般慢性起病,多以慢性腹痛、腹泻为首发症状,且病程较长；以小肠和结肠均受累多见，好发于回肠末段与邻近结肠；CT示肠壁不规则增厚（增厚程度多明显低于恶性肿瘤）、鹅卵石征、管腔单发或多发性狭窄、裂隙状溃疡、瘘管形成等，病变呈节段性、跳跃式分布，增强扫描病灶中度强化，伴随淋巴结肿大亦较轻，均与淋巴瘤及结肠癌不同。
（3）溃疡性结肠炎：主要病理特征为广泛溃疡形成和弥漫粘膜炎性改变，可累及结肠各段，但以直、乙结肠为主，偶见于回肠。结肠袋变浅和消失、肠管明显短缩、狭窄是溃疡性结肠炎慢性期的常见表现。肠壁增厚主要由于粘膜和粘膜下层的充血、水肿、炎性细胞的浸润及粘膜肌层的增厚所致，所以肠壁增厚为连续性、对称性改变，厚度大致均匀。急性期溃疡性结肠炎较多渗出，浆膜面，病变区域结肠系膜密度增高、模糊，伴肠系膜血管束充血、模糊。有时肿块型溃疡性结肠炎与结肠恶性肿瘤鉴别困难。
病例供稿：医院莫蕾
专家点评
此例升结肠淋巴瘤的生长及侵犯方式、临床症状与结肠癌有部分交叉，两者鉴别确实存在一定困难，当时临床未提供“患者有颈部恶性淋巴瘤病史”给影像科医师，而结肠癌又是最常见的结肠恶性肿瘤，故本病例术前CT误诊为“结肠癌”；所以影像科医师在仔细阅片的同时，需认真查阅临床资料，尽量不要遗漏任何有助诊断的细节，分析时更应开阔诊断思路。
本病例主要与结肠腺癌鉴别，回顾其CT表现，具有不同于结肠癌的一些特点，如升结肠管壁增厚明显但肠腔狭窄程度较轻，无肠梗阻，“动脉瘤样扩张”征是本病的特征性表现，另外，本病变均匀持续强化有别于结肠癌“快进快退”的强化方式，其强化程度亦低于结肠癌。
点评专家：医院江新青教授
参考文献：
1.石木兰，李洪，林吴宁。大肠淋巴瘤的影像学表现.临床放射学杂志，,15（1）：26-28.
2.王锡明，武乐斌，张云亭,等。多层螺旋CT动态增强扫描在结肠淋巴瘤诊断中的应用.中华肿瘤杂志,,28（11）:-.
3.张晓鹏.结肠肿瘤影像学诊断.中国医学计算机成像杂志,,7（2）:-.
4.WyattSH,FishmanEK,HrubanRH,etal.CTofPrimarycoloniclymphoma.ClinImaging,,18:-.
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