在新型冠状病毒肆虐的年，国内外风湿免疫病研究在多个领域仍然取得了一系列重要进展。在发病机制、诊断和治疗方面均有不少前沿性研究、专家共识或治疗建议发表，本文主要就类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节炎以及痛风等疾病的基础及临床研究进展进行回顾。
一类风湿关节炎
发病机制的新发现：
在过去的一年里，类风湿关节炎（RA）领域已有多篇关于新型细胞、分子和通路等的突破性发现相继发表。Wei等的研究证明，在CD90+滑膜衬里下层成纤维细胞中NOTCH3这一通路相关基因明显上调，基因敲除或封闭NOTCH3信号可以抑制小鼠关节炎的发生发展，文章发表在Nature。此外，在NEJM发表的研究发现CD45-CD31-PDPN+前炎症性间充质细胞与RA的复发密切相关。
医院课题组发现RA患者的血清可溶性清道夫受体A（sSR-A）与RA病情程度、骨破坏及免疫学异常密切相关，对RA尤其是早期和血清阴性RA的诊断有重要意义，该研究发表于NatCommun。
新版RA指南（草案）推出：
美国风湿病学会（ACR）在年会上发布了新版RA治疗指南（草案）。该指南包括改善病情抗风湿药（DMARD）在初治的中高疾病活动患者和低疾病活动RA患者中的用药指导、甲氨蝶呤用药选择、未达标患者治疗建议、药物减量及特殊人群用药六个方面的推荐意见。与年ACR指南相比，该指南增加了甲氨蝶呤用药以及合并皮下结节、肺病、非酒精性脂肪性肝病、持续性低免疫球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病等特殊情况的处理建议，在不同疾病活动度起始DMARD单药治疗选择、DMARD减量时机和顺序等方面提出了不同的意见。
治疗策略选择：
年，Lancet发表了来自6个共例患者的多中心随机双盲平行对照临床研究，结果显示维持低剂量激素组与激素减停组患者相比，维持低剂量激素组在控制疾病活动度方面表现更优，但本研究样本量小，且对两组安全性评估的数据不充分。而刚发表的一项纳入例RA患者的大样本研究证明，小剂量激素与重症感染的风险呈剂量相关性，即使小于5mg/d的激素量也明显增加感染风险。因此，临床上小剂量激素治疗RA还应充分评估疗效和风险来个体化选择，尽可能达到激素减量和停药也仍然是RA治疗的目标，该研究发表在AnnInternMed。
医院的一项针对治疗策略的队列研究分析了持续积极治疗组对RA长期缓解的影响，结果显示持续积极治疗组患者累积缓解率显著高于对照组，该研究利用真实世界数据证明了RA持续积极治疗方案的优越性。此外，一项为期2年的随机双盲安慰剂对照实验研究结果显示，RA患者达到临床缓解后，先减传统DMARDs组的无药缓解率高于先减生物制剂组。这一研究为减停药策略提供一些证据，但在国内的临床可行性以及能否被其他研究证实有待更多证据。
二系统性红斑狼疮
发病机制不断深入：
上海交通大医院最近发表在NatCommun上的研究提示，系统性红斑狼疮（SLE）发病关键通路中起重要调控作用的非编码RNA在免疫细胞亚群中异常表达，定位于rs的增强子参与调控miR-a表达，靶向单核细胞内miR-a可阻断干扰素通路的异常活化。此外，年ACR年会上报道对狼疮肾炎患者肾脏组织的单细胞转录组测序显示，CD8+T细胞的耗竭发生在外周血而非肾脏组织中，趋化因子受体CXCR4和CX3CR1广泛表达在多种肾脏细胞，肾脏组织与尿中细胞高度相关。此研究为进一步探索SLE的发病机制奠定了基础。
诊疗建议更新：
年，欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病学会-欧洲透析和肾移植学会颁布了狼疮肾炎治疗推荐意见更新要点，包括4条首要原则10个方面41条推荐意见。新推荐意见建议治疗目标为保护肾脏功能的同时，3个月内将尿蛋白降低至少25%，6个月内将尿蛋白降低至少50%，12个月内将尿蛋白/肌酐降至0.5～0.7，即完全缓解。
初始治疗：主张长期持续联合应用羟氯喹。
Ⅲ型和Ⅳ型（±Ⅴ型）狼疮肾炎：仍推荐将糖皮质激素联合口服吗替麦考酚酯或静脉用小剂量环磷酰胺作为一线治疗。
单纯V型狼疮肾炎：以吗替麦考酚酯为主，酌情甲泼尼龙冲击治疗。
如上述治疗不耐受或有禁忌，可选择替代治疗：如静脉环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂及其与吗替麦考酚酯联合。
维持治疗：主张至少维持3~5年。首选吗替麦考酚酯，有妊娠计划的患者，可应用硫唑嘌呤与低剂量泼尼松，但缺少高级别证据。充分考虑肾毒性风险后，单纯V型肾炎可考虑继续、改用或增加钙调磷酸酶抑制剂。
辅助治疗：贝利尤单抗可作为难治患者的联合治疗。
终末期肾病的管理：终末期肾病的免疫抑制剂应用以肾外表现为依据；肾外病变活动静止至少6个月，可以考虑移植。
新型免疫治疗：
年初，医院课题组通过随机双盲安慰剂对照研究证明，低剂量IL-2治疗SLE疗效显著，且可降低患者的感染发生率。目前证据标明，低剂量IL-2可用于合并感染或高风险SLE患者的治疗。论文在AnnRheumDis发表。
其他针对SLE靶向治疗的临床试验包括：
（1）奥妥珠单抗：该药物是经糖基化修饰的人源Ⅱ型抗CD20单抗。Ⅱ期临床试验发现奥妥珠单抗可介导B细胞和浆细胞耗竭，显著增加狼疮肾炎肾脏缓解率。
（2）巴瑞替尼：该药为JAK1/2抑制剂。一项Ⅱ期随机双盲对照研究发现巴瑞替尼显著降低SLE患者第12周血清IL-12/23p40和IL-6细胞因子水平。
（3）Anifrolumab：该药是针对Ⅰ型干扰素受体亚基1的人源化单抗。两项治疗SLE的Ⅲ期临床试验数据均显示：该药具有较高的BICLA应答率。
（4）Voclosporin：新型钙调神经磷酸酶抑制剂。年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会上报告了Voclosporin治疗狼疮肾炎的Ⅲ期临床试验，52周肾脏缓解率显著高于安慰剂，并且能够有效减少24h尿蛋白。
三脊柱关节炎
影像学进展：
年，ACR年会上国际脊柱关节炎专家协作组提出了最新的骶髂关节MRI活动性炎症和结构损伤标准。中轴型脊柱关节炎（axSpA）活动性骶髂关节病变的MRI阳性标准为：在同一位置的≥3个连续MRI层面的骨髓水肿或在任意位置的≥4个骶髂关节象限的骨髓水肿。axSpA骶髂关节结构损伤的MRI阳性标准：≥2个连续层面或≥3个SIJ象限的骨侵蚀；≥3个连续层面或≥5个SIJ象限的脂肪病变；≥2个SIJ象限有≥1cm深度的脂肪病变。研究表明，男性、髋关节受累和脊柱关节炎家族史、延迟诊断等为axSpA竹节样改变高危因素。此外，Stal等在ACR年会上报道，基线骨赘桥连会显著增加2年后强直性脊柱炎（AS）患者椎间强直的风险；放射学阳性axSpA患者，基线骨赘会先于椎间强直出现。
新药治疗证据增加：
年ACR年会报道的JAK抑制剂治疗AS2期随机双盲对照研究分析表明，JAK抑制剂治疗显著减少了炎症，包括脊柱后外侧和小关节的炎症。同时，JAK抑制剂治疗AS3期随机双盲对照研究显示JAK抑制剂治疗活动性AS患者起效快速，较安慰剂显著改善多项重要指标，未出现新的安全性事件。
年EULAR会上报道的4项3期研究（MEASURE1~4）的汇总分析结果表明，司库奇尤单抗可显著改善AS患者外周关节炎。Baraliakos等的另一项对AS或放射学阴性axSpA脊柱放射学进展的研究显示司库奇尤单抗治疗4年，可持续维持较低的改良斯托克AS脊柱评分进展率。
四IgG4相关疾病
年日本IgG4相关疾病（IgG4-RD）研究组更新了年IgG4-RD的综合分类标准，并提出了年修订版综合诊断标准，主要包括三个方面。
（1）临床和影像学特征：一个或多个器官出现特征性的弥漫性/局限性肿胀、肿块或结节样表现；
（2）血清学诊断：血清IgG4浓度（≥mg/dl）；
（3）病理学诊断：①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；②IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+浆细胞40%，且IgG4+浆细胞10个/高倍视野；③典型的组织纤维化，尤其是席纹状纤维化，或闭塞性静脉炎。
确定诊断：（1）+（2）+（3）；很可能诊断：（1）+（3）；可能诊断：（1）+（2）。
应用年修订版综合分类标准不能确诊的IgG4-RD，可结合器官特异性IgG4-RD诊断标准明确诊断。临床和影像学特点方面，虽然淋巴结病常发生于IgG4-RD，但在其他疾病，淋巴结也常受到影响。因此，年修订版综合诊断标准指出，IgG4相关淋巴结病变应仅在其他器官同时受累的情况下才能诊断。病理诊断方面，强调IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞的比值相较IgG4阳性细胞绝对数更具诊断价值。此外，席纹状纤维化和闭塞性静脉炎已写入这一版标准中。
年，来自中国的多项IgG4-RD相关研究取得了较大进展，医院课题组对于肾脏及不同年龄发病的不同亚型IgG4-RD的大样本分析表明，不同亚型IgG-RD存在独特的临床特征。这些发现表明了不同疾病表型在发病机制方面的潜在差异，并为不同表型的诊断和治疗提供了重要思路，论文发表在Rheumatology。
此外，医院课题组在Rheumatology发表了中国人群队列探索IgG4-RD复发预测因素的研究，发现复发的危险因素为治疗延误及过敏史，而血清学不稳定状态不影响临床复发，该研究发现了IgG4-RD复发的新的预测因素。
五痛风
ACR痛风指南于年5月发表，该指南共生成42条推荐（包括16条强烈推荐）意见，主要包括：起始降尿酸治疗（ULT）、起始ULT药物推荐、ULT起始时机及治疗目标、ULT具体药物使用推荐、何时考虑更改ULT策略、痛风急性期管理、生活方式管理、伴随用药管理等几方面。ACR新指南共识核心观念进一步强调了痛风治疗的达标治疗及长期用药控制。值得注意的是，新指南强调了别嘌呤醇一线用药的重要性，而非布司他不再作为痛风患者降尿酸一线治疗。该指南认为痛风急性发作在充分抗炎的同时应尽快给予ULT，并同时给予预防性抗炎治疗，但缺乏大样本研究。值得注意的是，新指南不再强调碱化尿液。此外，我国使用较多且比较安全的促尿酸排泄药物苯溴马隆未在美国上市，指南中并未得到体现。
六其他风湿免疫病
01
干燥综合征
年EULAR会议报道，按照干燥综合征常见的临床症状（疼痛、乏力、干燥症、焦虑、抑郁），可分为少症状组、多症状组、主要伴发乏力的干燥症组、主要伴发乏力的疼痛组。基于此分层结果，在多症状组羟氯喹治疗较对照组有统计学差异，而在主要伴发乏力的干燥症组美罗华治疗较安慰组有统计学差异，患者分层为临床病情监测、治疗决策及临床试验设计提供更可靠的评估指标。
发表在Rheumatology的一项一万多名干燥患者的临床数据研究表明，每个系统器官的受累频率在不同种族之间也有所不同，黑人/非裔美国人患者淋巴结病、关节、周围神经系统、中枢神经系统等的发病率最高；白人腺体、皮肤和肌肉等系统的发病率最高，亚洲患者肺、肾和血液等系统发病率最高。此外，医院课题组研究表明，干燥综合征患者接种流感疫苗安全、有效，为干燥综合征患者疫苗注射提供了证据。
02
血管炎
年EULAR年会上，Stone教授报告了托珠单抗治疗巨细胞动脉炎的GiACTA研究后续2年开放试验结果表明，对于复发性和出现新发症状的巨细胞动脉炎患者来说，使用托珠单抗治疗能够更有效地减少疾病复发以及减少激素使用。此外，西班牙的一项关于托珠单抗治疗巨细胞动脉炎优化维持方案的多中心真实世界研究提示，使用托珠单抗达到临床缓解的巨细胞动脉炎患者可通过减少静脉托珠单抗剂量或延长皮下托珠单抗注射时间来实现。
其他类型血管炎的治疗在年EULAR年会上也有多个报道，如：阿普斯特可显著改善白塞病口腔溃疡；医院课题组研究结果表明托法替布对于难治性血管及胃肠道白塞治疗有效；针对抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎的一项随机双盲安慰剂对照试验结果表明，C5a受体选择性抑制剂可以有效地代替大剂量糖皮质激素诱导临床缓解。在维持治疗阶段，RITAZAREM试验结果表明，利妥昔单抗对抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎复发的预防作用优于硫唑嘌呤。
03
骨关节炎
年1月，ACR和关节炎基金会共同发布了手、髋和膝关节骨关节炎（OA）的管理指南，该指南是对年ACR手、髋和膝关节OA的管理建议的更新，主要为临床医生和患者制定OA治疗决策时提供指导。对于超重或肥胖的膝和/或髋部OA患者，强烈推荐进行运动、减肥。对于第一腕掌关节OA，强烈推荐自我效能和自我管理计划、太极拳、使用手杖和手矫形器，条件性建议平衡运动、瑜伽、认知行为疗法和运动挂毯。除第一掌腕关节外的其他手关节，推荐关节矫形器。此外，手部OA推荐局部非甾体类抗炎药、关节内类固醇注射和硫酸软骨素。对于胫股OA，强烈推荐胫股骨支撑，膝部OA强烈推荐使用局部非甾体类抗炎药、口服非甾体类抗炎药和关节内类固醇注射。髌股关节OA条件性推荐进行髌股骨支撑。膝部OA推荐针灸、热疗、射频消融术。局部辣椒素、对乙酰氨基酚、度洛西汀和曲马多条件性推荐用于膝部OA。
04
抗磷脂综合征
年发表在AutoimmunReviews的综述文章提出了非典型抗磷脂综合征（APS）的分类建议。该建议将非典型APS分成四类：A.血清阴性APS：临床表现符合APS分类标准的患者，加上存在"非典型"表现，抗磷脂抗体（aPL）持续阴性，并排除其他血栓性疾病；B.临床非典型APS：具有"非典型"表现的患者，加上符合APS分类标准的aPL阳性；C.实验室不完全APS：临床表现符合APS的患者，加上两个以上低滴度抗体；D.实验室非典型APS：临床表现符合APS分类标准、加上aPL阴性或低滴度阳性的患者。新的分类方法将有助于APS研究的同质化，从而得出更加持久和普遍的结论。
治疗方面，第16届国际抗磷脂抗体大会抗磷脂综合征治疗趋势专题报告发表在Lupus上。该报告针对直接口服抗凝剂、抗血小板药物、辅助治疗、靶向治疗、补体抑制剂和基于β2-糖蛋白I肽的药物在APS中的应用进行阐述。此外，报告也指出一些新的治疗药物，包括辅酶Q10、腺苷受体激动剂和腺苷增强剂等在APS治疗中具有一定潜力，然而仍需要更多的临床证据支持。
05
炎性肌病
近年来，炎性肌病与心血管事件风险备受