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AcasereportofCanineepithelioidLymphoma
作者/张林玉（医院）新瑞鹏肿瘤专科组
摘要
皮肤型淋巴瘤不常见于犬，罕见于猫。皮肤型淋巴瘤与皮肤感染性疾病及免疫性疾病在早期临床症状相似。本文讨论的是一例犬皮肤疾病活检诊断为天疱疮，治疗三个月后病情加重安乐死后尸检最终病理组织学诊断为趋上皮淋巴瘤的病例。
关键词
犬、皮肤型淋巴瘤、趋上皮淋巴瘤
01
病史
喜乐蒂，11岁，母，绝育，18kg，三年前出现两前肢腕关节向内屈曲，变形，腕关节着地行走，且足垫角质化明显。半年前开始足垫痂皮脱落，皮肤红肿渗出常舔，且同时牙龈出血，红肿、口臭就诊。
02
临床检査
四肢脚垫过度角化，前肢病变明显，腕关节变形，两前肢足垫角化痂皮脱落，露出鲜红肉芽组织，舔舐，脓性滲出。鼻镜色素减退，鼻镜下皮肤黏膜交界处潮红渗出。牙结石严重，部分牙齿松动，牙龈红肿增生严重。详见下图1-4：
03
实验室检査
3.1血常规生化检査
血常规检查仅见淋巴细胞偏低，其他指标未见明显异常。C反应蛋白轻度升高，提示炎性反应。生化显示球蛋白轻度升高（GLOB：42g/L），甘油三酯偏高（TG：1.7mmol/L），血氨偏高（HN3:80umol/L），其他指标均未见异常。
3.2细胞学检查
对口腔牙龈的黏膜，鼻镜皮肤，足垫肉芽组织做棉拭子涂片和皮肤印片及刮片。
口腔黏膜细胞学显示大量中大型淋巴细胞，伴有严重在炎性细胞浸油，主要为中性粒细胞和成熟小淋巴细胞及浆细胞；足垫及鼻镜细胞学相似，镜下均见大量大小不一的淋巴细胞，多数中小型淋巴细胞，包浆向一侧突出，呈典型的球拍状，散在少量大型淋巴细胞。同时伴有少量中性粒和浆细胞浸润。结合临床表现，细胞学初步提示趋上皮型淋巴瘤，建议进一步活检及系统检查诊断。详见下图5-6：
04
治疗
由于牙齿松动感染，频繁出血，建议麻醉洗牙并拔除松动牙齿，同时对足垫皮肤和牙龈做组织学活检，组织学活检结果为大疱性天疱疮，天疱疮为免疫介导性疾病。治疗以糖皮质激素抑制免疫反应为主，消炎清创为辅，针对口腔和足垫给予消炎药物和清创包扎敷料。在家自行护理，一个月后明显好转，牙龈未见出血，牙龈红肿情况好转，足垫溃疡好转。详见下图7-8：
该病例在使用泼尼松治疗三个月时因中途未按时给药，临床症状明显加重，左侧面部明显肿大，触感质中偏硬；双侧眼周皮肤红肿，色素减退，炎性眼分泌物增多；嘴唇皮肤黏膜交界明显增厚，潮湿渗出，色素减退；上唇中部黏膜侧对称性结节增生，约2×1×1cm；牙龈严重增生红肿；两侧下颌淋巴结明显肿大，约4×5×6cm；腋下、腹股沟及腘淋巴结均见中度肿大；全身皮肤多处出现红斑，脱屑。颈部前胸皮肤大片潮红，脱屑，皮下水肿明显；颈部背侧皮下多个约2×2×1cm大小游离性结节，详见下图9-12：
细胞学检查：腘淋巴结穿刺细胞学见大量大型淋巴母细胞，核分裂多见，少量小淋巴细胞和浆细胞，符合大细胞淋巴瘤的细胞学特征，足垫、口腔、下颌淋巴结、腕关节囊液细胞学检查均见异型大淋巴细胞，足垫、口腔等区域的细针穿刺制片观察发现细胞量较少，不如表面刮片或印片取得的肿瘤细胞量多。详见下图13-14：
超声检查：超声见两侧骼内淋巴结明显肿大，约2.0X2.2cm。脾脏肿大，实质弥漫性低回声结节，呈奶酪样外观。肝脏肿大，肝缘钝缘，实质回声偏高，肝脏散在弥漫性的低回声结节。胆囊中度胆泥淤积。膀胱结石。详见下图15-16：
该犬最后被施以安乐死，并对口腔黏膜、下颌淋巴结、皮肤、足垫、肝脏、脾脏等多处取样，送检组织病理学检查。组织学见淋巴结内见大量圆形肿瘤细胞，正常淋巴结结构消失，肿瘤细胞高核浆比，胞浆较少，淡染；核多形性明显，染色质粗糙；核仁明显，大小不一，多核仁，核分裂常见（7个/高倍镜）。表皮层见肿瘤细胞侵犯，局部角质层下形成脓疱，颗粒层或棘细胞层可见小的肿瘤细胞聚集团，皮下组织及毛囊附着器全被肿瘤细胞占据。脾脏正常结构消失，全部被肿瘤细胞占据，且脾脏内动脉管腔内可见肿瘤细胞团块入侵。肝脏组织弥散性局灶性脂肪样变性，肝脏内可见延脉管分布散在的肿瘤细胞团块。病理组织学确诊为趋上皮性淋巴瘤，累及肝脾和外周淋巴结。详见下图17-20：
05
讨论
当皮肤型淋巴瘤病变只有脱屑红斑时，经常与瘙痒相关，常与其他感染性疾病或免疫性疾病混淆，需要通过活检组织学来鉴别诊断。皮肤型淋巴瘤不常见于犬，罕见于猫。在组织学上，皮肤型淋巴瘤有分为趋上皮性和非趋上皮性，趋上皮性淋巴瘤指治疗细胞趋向存在于表皮，非趋上皮性淋巴瘤指肿瘤细胞局限于真皮并且可能延伸至脂膜层。趋上皮性淋巴瘤免疫表型通常为T细胞型，也曾有过犬趋上皮性淋巴瘤肿瘤细胞同时表达T和B细胞型的病例报告，而非趋上皮性可能为T或B细胞型。本病例由于条件限制并未做免疫分型。[1]
趋上皮性淋巴瘤多发于成年或老年犬，临床表现包括弥散性红斑、脱屑（脱落红斑），斑块、结节、粘膜皮肤结合处及鼻部色素减退、红斑、糜烂和溃疡。非趋上皮性淋巴瘤病变特点为真皮或皮下多处不同大小病变，脱毛红斑，常见糜烂结节或斑块。更多浅表结节有时可呈现奇怪的形状，如多纳圈型，弧形或波浪形，可能根据这些临床症状高度怀疑非趋上皮性淋巴瘤，但不能据此确诊。[1][5][6]
细胞学检查有较好提示意义，个人认为趋上皮淋巴瘤的细胞学检查采样方式与其他皮肤肿瘤不同，由于其趋上皮的特性，肿瘤细胞位于表皮，采用皮肤黏膜的刮片或棉拭子抹片即可采到大量肿瘤细胞。细针穿刺反而可能采不到肿瘤细胞，尤其是在疾病早期，肿瘤细胞未明显侵害皮下组织。大多数趋上皮淋巴瘤起源于T淋巴细胞。[5][6]
皮肤型淋巴瘤通常为全身性或多发性，肿瘤为结节、斑块、可以和红斑样或剥落性皮炎，伴随局部色素减少，脱毛。趋上皮型淋巴瘤通常是有三个明显的临床分期组成，初期脱屑、脱毛和瘙痒，可能与很多皮肤病相似。随着疾病进展，皮肤变成潮红，增厚溃疡且有渗出液，末期特征为增生性斑块和结节伴随渐进性溃疡，也可能影响到口腔，特征是齿龈和嘴唇多中心潮红斑块样病灶或结节。也可能侵犯皮肤以外的组织，常见为淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓。非趋上皮性淋巴瘤会形成单一或多个皮肤、皮下结节或斑块，就组织学而言，它们会忽略表皮和真皮表层而直接影响真皮层深层和皮下。该病例最后的状态符合趋上皮性淋巴瘤的末期阶段，皮肤大面积潮红脱屑，皮下结节增生，口腔及皮肤粘膜结合处病变明显，全身淋巴结肿大，累及肝脾。[1][2][3]
该病例三年前出现了双侧腕关节变形是否与淋巴瘤有关，早期未做检查，仅在疾病后期做过关节穿刺，在关节液中发现有肿瘤性淋巴细胞，我们无法判断这些肿瘤细胞是原先就存在还是淋巴瘤晚期肿瘤细胞浸润到关节中。同样我们也无法判断该病例活检时组织学提示为天疱疮，是天疱疮最终发展为淋巴瘤，亦或者该病例原本就是淋巴瘤，只是疾病早期组织学特征不明显，或者是活检釆样样本偏差导致的当时的诊断结果与真实情况有出入，这些我们都无法得知。个人观点更倾向后者。
06
参考文献：
[l]RookKathrynA.CanineandFelineCutaneousEpitheliotropicLymphomaandCutaneousLymphocytosis.[J].TheVeterinaryclinicsofNorthAmerica.Smallanimalpractice,,49⑴.
[2]AuroreLaprais,ThierryOlivry.IsCCNU(lomustine)valuablefortreatmentofcutaneousepitheliotropiclymphomaindogs?Acriticallyappraisedtopic[J].;;13(1).
[3]BrachelenteC,AffolterVK,FondatiA,PorcellatoI,SfornaM,LepriE,MechelliL,BongiovanniL.Veterinarypathology.CD3andCD20CoexpressioninaCaseofCanineCutaneousEpitheliotropicT-CellLymphoma(MycosisFungoides).[J].(3)
[4]FrancescoAlbanese[意]等编著.刘欣主译.犬猫皮肤病细胞学.北京：中国农业科学技术出版社..1:-.
[5]RoseE.RaskinDennyJ.Meyer[美]等主编.董军、张迪等.主译.犬猫细胞学彩色图谱.第三版.北京：中国农业大学出版社，.7:90-.
[6]StephenJ.WithrowDavidM.VailRodneyL.Page[英]等主编.张仕杰、李继忠等.主译.小动物临床肿瘤学.第五版.台湾：爱思唯尔有限公司出版，:-
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