-03-:00-21:00截至发稿统计人尤渺宁
副主任护师，医院乳腺肿瘤内科护士长。国际造口治疗师，年年获淋巴水肿综合消肿治疗培训证书。现担任北京护理学会造口伤口委员会委员，北京乳腺病防治学会护理专业委员会常务委员，中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组委员。致力于癌性伤口护理研究，压疮预防及治疗研究，静脉化疗输液中静脉炎防治的研究以及淋巴水肿防治研究。近1年来共收治淋巴水肿患者30余例。
李光启黎虹宏王丹迪
前言
大家好，欢迎收听期香七微课堂，我是主持人丹迪。本次微课堂是化疗淋巴水肿系列的第四节课程，之前的、和期，我们邀请医院乳腺肿瘤内科的尤渺宁护士长就淋巴水肿的相关内容进行了不同重点的讲座，这次我们就护理治疗中的注意事项和存在问题进行讨论。在嘉宾分享的过程中请大家保持安静，准备好自己的问题，在之后的问答环节发出来，尤护士长会选取相关问题进行回答。咱们也不多说其他了的，相信大家对时隔已久的微课堂也是非常期待了，那我们有请尤护士长正式分享。
患者朋友们大家好，今天是我主讲淋巴水肿系列课程的第四堂课，也是这个系列的最后一堂课。我特别高兴能和大家相聚在这个平台，探讨淋巴水肿这个主题，也希望我在两年中积累的关于继发性淋巴水肿治疗方面的一些经验能够通过这个平台，传递出去、帮助到大家。同时我也非常感谢香七微课堂，感谢大家对我的支持和信任。今天我主要是把这两年中为大家治疗时遇到的一些注意事项做个总结，并且对患者存在的问题做一个分析，希望我的患者朋友在今后的治疗和护理中能够有所借鉴、少走弯路。
一、往期内容复习
在讲这部分内容之前，我先把前面讲过的内容简单和大家复习一下。今天听课的可能有一些老朋友，听过但是忘了，或者有些新朋友刚刚参加我们的微课堂，没有听到过，所以做一个简单的复习，让大家重新记忆一下，也比较好理解后面的内容。首先我们回忆一下淋巴水肿的分类，淋巴水肿分原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿两大类。那么什么是原发性淋巴水肿，什么是继发性淋巴水肿呢，我们通过下图简单看一下。
原发性淋巴水肿是由淋巴系统发育异常引起的，分为先天性淋巴水肿、早发性淋巴水肿和迟发性淋巴水肿，也就是说每个人可能在不同的年龄段发病。有可能小孩儿刚出生没多久胳膊腿就肿了，通过检查发现是先天性或者早发性淋巴水肿。有的人可能到二、三十岁才发病，没有任何原因也没有做过手术，突然间腿肿了，这是一个迟发性的淋巴水肿。先天性、早发性和迟发性淋巴水肿，是根据淋巴管发育异常以及发病时间来界定的。
今天重点是复习一下继发性淋巴水肿，也就是跟今天群里各位患者朋友们相关的水肿类型。继发性淋巴水肿常源于女性乳腺癌术后、子宫颈癌术后、放射治疗后、化疗后、外伤后、感染后等等，是有原因可以追溯的、有明确引发诱因的一种淋巴水肿。
前面的课程讲过，淋巴水肿的治疗分为内科治疗和外科治疗，也就是保守治疗和外科治疗两大类。淋巴水肿的外科治疗主要指：病变组织切除术，脂肪抽吸，皮瓣埋藏，大网膜移植，淋巴结、淋巴管移植，淋巴结、淋巴管的静脉吻合，等等。
保守治疗也就是今天听课的朋友们最关心的继发性淋巴水肿的治疗，我们现在最常用的就是淋巴水肿的综合消肿治疗（CDT治疗）。它分成四个部分：局部皮肤护理，手法淋巴引流，低弹力绷带加压治疗，功能锻炼。
患者朋友可能会问，这两种治疗方法在国际上的应用现状是什么？哪种方法更适合自己？我们先讲一下这两种方法目前的应用现状。比如外科治疗，目前手术不是淋巴水肿最普遍采用的治疗手段，它是一种除非特殊需要不建议的方案。目前多数医生对手术治疗淋巴水肿采取较为谨慎的态度。那么CDT治疗的应用现状是什么样的呢？它在国际上应用最广，疗效最为肯定，适应症广，医院和家庭开展。欧洲淋巴水肿治疗95%采用CDT淋巴水肿综合消肿治疗。
关于淋巴水肿的预后问题，主要有三点：1、早诊断早治疗以预防病变的发展；2、通过患者教育增强个人保护，能够稳定水肿；3、淋巴水肿是需要终身治疗以及护理的。最后这一点非常重要，我在图上用红字标明了。
二、CDT治疗护理中的常见问题解析
现在进入到我们探讨的主题——CDT治疗在护理中的注意事项和问题解析。我是年年底到上海参加的CDT治疗的培训，从年开始收治病人，到目前收治了44例病人，其中42例是乳腺癌术后上肢水肿，还有两例是宫颈癌术后下肢水肿。
在这个过程中，我对常见的问题进行了总结。病人经常会问的问题包括：1、这个治疗能不能达到治愈，能不能让我的手臂完全正常，和对侧手臂一样？2、我什么时候可以停止治疗？（非常焦虑地问我。）3、我都按照你的方法治疗1个月了或3个月了，我的手臂怎么在治疗1个月之内缩小比较明显，而现在却不明显了？
要回答这些问题，我们首先要知道治疗的方法，弄清楚什么是CDT治疗。前面说过，CDT治疗是相对于外科治疗来说的，外科治疗做手术，CDT治疗不做手术，那么我们可以说它是一种保守的治疗。
保守治疗是相对于手术治疗而言的，保守治疗的特点在于：时间长、起效慢，但是疗效容易巩固。手术治疗时间短，起效快，可能住院三五天到一周就可以了。但是目前全球来说，手术治疗的远期效果还需要进一步验证。
我们引用一些教授的观点来看，Foldi教授认为：淋巴水肿没有绝对的手术指征，即使手术使得肢体恢复到水肿Ⅰ期，淋巴循环也不可能完全达到正常，患者还是要长期使用弹力袜或弹力绷带进行护理。Kinmonth医生认为：实施外科手术的理由是，减少患者的重量，可以正常穿鞋袜，减少感染，防治恶性病变以及改善外形。以上观点摘自刘宁飞教授所著的《淋巴水肿诊断与治疗》，不是我个人的观点，我们一定要从循证的理论去说明一些事实。
我们再来看一下CDT治疗的目的。CDT治疗是一种保守治疗，它的治疗目的有两个：1、尽可能快速缩小水肿和软化肌肤，使患侧体积尽量与相对健康肢体接近——相对接近，不是完全接近；2、通过恒压作用，稳定水肿，避免患肢继续肿大。总的来说，CDT治疗的目的就是改善症状，阻止疾病继续向前发展。
我还经常碰到患者出现两种极端的心态，一种是过度焦虑，另一种是漠不关心。过度焦虑就是患者到我这儿来，还没开始说话，眼泪就出来了：“我胳膊肿了怎么办？以后会不会手不能动？”等等一系列的担心。另一种患者则是询问了CDT治疗的一些流程以及其他一些事宜后跟我说：“没事儿，我都肿了七、八年了。不治也没关系，也没事儿。”我用这两种极端说明患者常见的两种心态。
在这里我想说，当你选择一种治疗方式，就要对这种方式有所了解，还要问自己是否做好了心理准备，因为一旦你选择了CDT治疗，那么这两种心态都不正常。因为CDT治疗是一种长期的治疗，对于过度焦虑、过度期望结果的患者，会更加引起她的焦虑；而对于漠不关心的患者，CDT治疗也没有作用。所以大家一定要调整心态、正确对待，另外就是要早干预、早治疗，那么这样水肿是可以被控制的。
刚才我把CDT治疗的性质跟大家讲了讲，让大家对这个治疗有了大概的了解。现在来看刚才的三个问题怎么回答。首先：“你这治疗能不能达到治愈，让我的手臂完全正常，核对侧手臂一样？或者我手臂什么时候才能和对侧手臂完全一样。”我经常给的答案就是四个字：不能治愈。因为淋巴水肿是需要终身护理、终身维护的。
原因是什么呢，你只有理解了原因，才能理解我这个回答。腋窝淋巴结清扫，就是手术中把淋巴结拿走了、清扫了，就是没有了，不可能通过这治疗使淋巴结重新长出来。既然淋巴结不能再生，就不可能和有淋巴结的对侧一样。既然不一样，怎么可能治疗后能达到完全一样？所以大家要充分的认识这一点。才能接受CDT治疗，才能坚持下去。
我们来看第二个问题：“我都按你的方法治疗1个月或者几个月了，怎么感觉效果不太明显。”还是那句话，CDT治疗是需要终生治疗和护理的，一定要把它当作生活中的一种习惯去对待，不管是1个月、3个月还是几个月，和实际上的治疗时间相比实在是太短了。
拿大家熟悉的高血压、糖尿病来说，这两个病能治好吗？通过吃药，短时间的药物治疗之后就能停药？病症就消失了么？实际上，患有这两种病的人日常生活中除了吃药，还需要控制饮食，糖尿病患者需要控制摄入的糖分，高血压患者需要控制摄入的盐分。我们通过这两个病来跟大家说明，很多慢性病是不可治愈，但是我们可以通过一些方式去控制它，让它和生活共存，让它不再发展、不再影响你的生活。
CDT治疗也是如此，既然淋巴结不能再生，那患肢就和正常的肢体不一样，是终生不能治愈的。我们可以通过一些保守的治疗，使它不影响我们的生活，同时我们要把治疗和维护当作生活中的习惯去做。只有这么想，才会不那么焦虑，才能调整心态去接受CDT治疗。
再来看第三个问题，很多患者朋友经常问我：“我都按照你的方法治疗很长时间了/我治疗了一个多月了，我的手臂怎么在治疗一个月之内缩小比较明显，而现在却不明显了？”这就需要我们了解一下CDT治疗全程的结构图，CDT治疗分为两个阶段：一是缩小阶段，二是预防和维持阶段。
我们来看一下缩小阶段，它的目的是尽可能快速缩小水肿和软化肌肤，使患侧体积尽量与相对健康肢体接近。缩小阶段对什么人群表现得更明显呢，比如说Ⅱ级以上的水肿——淋巴水肿分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，0、Ⅰ级为轻度水肿，Ⅱ、Ⅲ级为中、重度水肿。胳膊已经肿得很厉害，跟对侧相比非常明显的水肿，或者是已经纤维化的水肿，胳膊摸上去像一块硬板，这就是中、重度水肿。缩小阶段在中、重度淋巴水肿患者中是非常明显的，比如给它几天压力，水肿很快就缩下去了。
但是这里说的缩小很快，并不是说和对侧相同，它只能慢慢地接近对侧肢体。这个过程很快，一般是在前期的一两个月之内，尤其一个月之内更加明显，如果是很严重的病人，在一周之内都会较明显。一个月之后，手臂肿胀慢慢下降，慢慢接近对侧肢体的时候，缩小速度就会减慢，毕竟不会一直缩小下去，如果一直保持之前的速度缩小的话，患侧都会比健侧还小了，这是不合理的。
第二个是预防和维持阶段。当中、重度淋巴水肿患者经过缩小阶段后，水肿缩小速度下降，就会转到预防和维持阶段，就是可能缩小到这一步就停止了。这就是我刚才说的第一个问题，患侧是不可能恢复到与健侧一样的，可能就维持在这水平了。此阶段对轻度水肿患者有着重大意义。
很多患者到我这来的时候，手术后刚几个月，刚开始有点肿胀，两只手臂伸出来看，周径并没有明显差异，但是患者感觉很明显，包括手臂疲乏、酸胀、肿胀。这时是刚刚发生水肿，因为双侧手臂周径没有特别大差异，不会进入缩小阶段，而是直接进入预防和维持阶段，通过恒压作用，稳定水肿，避免患肢继续肿大。
CDT治疗分为两个阶段，有一部分患者经历两个阶段，也有一部分只经历预防和维持阶段，后一部分患者就是轻度淋巴水肿患者，或者是经历过缩小阶段的患者。由于对治疗以及治疗效果的不了解，来治疗的患者很多都会重复问前边的三个问题。我把这几个问题重复说明一下，希望大家能多了解保守治疗，只有充分了解后去做，才能接受这种治疗的时间长度。
三、CDT治疗手法注意事项
在治疗护理中我们还要注意手法引流的方向和力度，这也是最重要的、我们叮嘱家属做多的地方。手施压要适度，每个部分重复5-7次。一定要沿着淋巴回流的方向，不能反方向推，不然会起反作用。引流一定是舒缓、温和、持久的，一定要区别于各种康复按摩，因为大家可能在各种按摩室、盲人按摩接受过按摩，那种力度是非常大的，有时候按完之后浑身骨头都疼，但是淋巴水肿的引流不能这样，一定要温和、舒缓，按完之后是非常舒服的。
我们来看一下图上这几个手法，大家可以看到，这种技术通过影响浅层的淋巴液从而起到引流的作用。我们现在实行的个体化治疗，是通过多种的引流方式，比如某个地方比较硬、比较涨，在这个地方就会多按揉一个时间点，也可能结合深部组织的拉伸，同时结合移动。
提醒患者朋友，在家做治疗时候一定要注意手法的速度，尤其是性格比较急躁的人，揉着揉着速度就加快了。我们一定要记住，手法需要舒缓、温和，如果你是一个急躁的人，可以配合放点舒缓的轻音乐，那么手也就自然舒缓下来了，一定不要放重音乐，比如交响乐，摇滚之类的。
还有就是要掌握手法的压力，如何掌握呢，大家都知道治疗的时候，治疗师都会给你做一个按摩，我们要感受这个按摩强度的大小。当家属给你做按摩的时候，如果力度和之前按摩师的不相符合，一定要与TA进行沟通，及时调整。另一个需要掌握引流的方向，把方向做对，比如把患侧的淋巴液往健侧引流，由下往上等。
四、压力问题与注意事项
另外我们需要