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21.男，28岁.头晕、乏力1个月，发热伴牙龈出血l周.查体：T38℃，皮肤见散在出血点，舌
尖有一血疱，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，胸骨有压痛，心肺检查未见异常，腹平软，肝肋下未触及，脾肋下2cm.实验室检查：Hb95g/L，MCV88fl,WBC30xl09/L,Pltl6xl09/L.
导致该患者死亡的最可能原因是
A.咯血
B.尿血
C.眼底出血
D.消化道出血
E.颅内出血
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参考答案:E
解析:急性白血病易并发弥散性血管内凝血(DIC)。颅内出血常是致死原因。故本题选E。
22.高热伴皮肤淤斑1周，查体：T39℃，胸部和下肢可见淤斑，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，
胸骨压痛，右下肺可及少许啰音，心率次／分，律齐，腹软，肝脾未及，检查：Hb75g/L，WBC2.8xl09／L，Plt20×/L，骨穿示增生极度活跃，见大量细胞胞浆内有粗大颗粒，易见Auer小体，有的呈柴捆状，POX染色阳性和强阳性，最可能诊断是
A.急性淋巴细胞白血病
B.急性单核细胞白血病
C.急性粒单核细胞白血病
D.急性早幼粒细胞白血病
E.急性巨核细胞白血病
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参考答案:D
解析:患者高热、皮肤淤斑、胸骨压痛，实验室检查：白细胞、血小板减低、骨髓增生极度活跃，
胞浆内有粗大颗粒，Auer小体（M1_3）、POX染色阳性，因此考虑为M3（急性早幼粒细胞白血病）。
备选答案分析：急性淋巴细胞白血病无Auer小体、POX染色阴性，而一般有肝脾大。因此徘除。
AL尤其是M4和Ms，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮
肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。NSE染色急单(+)，能被NAF抑制。
急性巨核细胞白血病(M7)发病率较低，原始巨核细胞形态多不典型，主要靠电镜及免疫分型进行
诊断，骨髓病理活检：巨核细胞明显增多，原幼巨多见，原始巨核形态不一，呈多形性，胞浆量少，胞
浆突起易见，核圆形或不规则，核仁明显。网状纤维增多。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：白血病的诊断及分型是历年考试重点需牢固掌握。
23.女性，30岁.发热伴牙龈出血三周.查体：贫血貌，脾肋下3cm，胸骨压痛(+)，血红
蛋白70g/L，白细胞l4.0xl09/L，血小板35xl09/L，骨髓增生明显活跃，原始细胞占0.62，为进一步诊断，应首选哪项检查
A.染色体核型分析
B.细胞化学染色
C.血清铁测定
D.血细菌培养
E.抗血小板抗体检测
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参考答案:B
解析:临床发热、出血、胸骨压痛，外周血WBC升高骨髓原始细胞62%30%，诊断ALo细胞化
学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。
24.男，35岁.1周来乏力、发热伴牙龈肿胀出血.化验Hb65g/L，WBC3..xl09/L，分类见
原幼细胞，plt35xl09/L，骨髓检查原始细胞80%．POX染色部分呈弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，NAF可抑制.该例急性白血病最可能的FAB分型是
A.M1型
B.M2型
C.M3型
D.M4型
E.Ms型
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参考答案:E
解析:该青年男性病人，急性发病呈全血细胞减少，外周见原始细胞，骨髓中原始细胞30%，诊
断急性白血病肯定。原始细胞的POX染色部分呈弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，可被NAF抑制，说
明原始细胞为单核细胞，因此，FAB分型应该是Ms型，即急性单核细胞性白血病。
25.男性，30岁.因头晕、乏力，伴皮肤出血点1周入院，既往体健.查体见牙龈增生，肿胀，
血常规发现Hb86g/L，WBC5.0xl09/L，血小板24xl09/L.骨髓中原始细胞占45%，POX染色弱阳性，非特异性酯酶(NSE)染色阳性，NAF可抑
制.诊断急性白血病，最可能的类型是
A.淋巴细胞性
B.粒细胞性
C.单核细胞性
D.粒单核细胞性
E.巨核细胞性
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参考答案:C
解析:急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病以及急性单核细胞白血病可以通过细胞化学染色法
进行鉴别。POX柒色弱阳性，非特异性酯酶(NSE)染色阳性，NaF可抑制，表明本病是急陛单核细胞
白血病，故选C。
（26～27题共用备选答案）
A.氨甲蝶呤
B.阿霉素
C.DA方案
D.环磷酰胺
E.VP方案
26.急性粒细胞白血病
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参考答案:C
解析:急性粒细胞白血病属于急性非淋巴细胞白血病的一种。急性非淋巴细胞白血病的标准治疗方
案为DA（柔红霉素、阿糖胞苷）.答案：APL患者可使用全反式维A酸(ATRA)诱导分化口服治疗直至缓解。
ATRA联合其他治疗可提高CR和DFS，同时降低“维A酸综合征”的发生率和死亡率。
27.急性淋巴细胞白血病
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参考答案:E
解析:急性淋巴细胞白血病首选方案为VP（长春新碱、泼尼松）。对VP无效或白细胞计数很高(
50xl09几)、T细胞型者加用柔红霉素(DNR)或门冬酰胺(L-ASP)，组成DVP或DV-LP方案；L3型急性
淋巴细胞白血病现采用高剂量（HD）MTX加（HD）CHOP方案。
（28～30题共用题干）
男性，20岁.发热2周，体温38.℃-39℃，检查皮肤散在紫癜，颈部及腋下可触及0.5cmxl.5cm大小淋巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞l0xl09/L，血小板25xl09/L.
28.对诊断帮助最大的检查
A.血细菌培养
B.白细胞分类
C.胸部X线片
D.骨髓象检查
E.血小板抗体测定
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参考答案:D
解析:据患者临床表现应怀疑白血病，骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。
29.此患者在治疗3同后，出现高热、头痛、呕吐、Kern/g征(+)，应采取治疗方案
A.应用广谱抗生素
B.链霉素、雷米封、利福平联合治疗
C.化疗十鞘内注射MTX
D.肾上腺糖皮质激素十先锋霉素
E.输血小板
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参考答案:C
解析:根据临床表现应考虑中枢神经系统白血病，常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗+鞘内注
射MTX。
30.此病人在发热、头痛、呕吐第2日做脑脊液检查，最可能的发现为
A.脑脊液中性粒细胞增高
B.细菌培养阳性
C.脑脊液发现结核杆菌
D.脑脊液蛋白量显著增高、糖定量减低
E.脑脊液白血病细胞增多
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参考答案:E
解析:中枢神经系统白血病脑脊液检查可见白血病细胞。
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例1：功能性子宫出血(无排卵型)
巩××，女,31岁，教师。年11月1日就诊。
自诉：自17岁月经初潮后,10余年来始终不调，常伴阴道出血，婚后10余年未育。病情逐年加重，医院诊治，多次用调整内分泌药物治疗，效果不佳。本次因经闭半年多，阴道突然大量流血而急诊。
检查：
(1)查体：呈急性贫血面容，心悸气短；阴道出血呈鲜红色、血块(+)，无腹疼；睑结膜苍白；舌质淡白；心界向左扩大，在左唢骨中线外第5肋间1厘米处，心尖可闻及Ⅱ级以上吹风样杂音；两肺未闻干湿啰音；腹平坦，柔软，无压痛。
(2)内诊：外阴已婚未产型，阴道光滑，宫体7cm×5cm，软。
诊断：功能性子宫出血(无排卵型)
治疗经过
(1)治疗方法：分三个步骤施针：①轻、中度手法循经找穴叩刺肝经腧穴(用泻法逆经叩刺)。其中以太冲、大敦为主穴，用中度手法；其他腧穴，用轻度手法。②轻、中度手法循经找穴叩刺脾经腧穴(用补法，顺经叩刺)。其中：以隐白、公孙，三阴交为主穴，用中度手法；其他腧穴为配穴，用轻度手法。③中度手法叩刺任脉中极穴。
以上方法，每日施治1次，连续治疗3周。
(2)治疗效果：治疗3周后患者恢复正常。12月11日月经来潮，量中等,6天净。
按：功能性子宫出血属中医崩漏范畴。肝为藏血之脏，逆经重叩脾经，为泻法，可使肝复藏血之功能；脾为统血之脏，梅花针顺经叩脾经，为补法，可使脾增统血之用。肝脾功能恢复，则子宫出血自然可止。井穴为各经经气之始末，又为阴阳经经气交接之所，是所谓“阴阳交接之枢”，是调节人体阴阳平衡的关键位，隐白、大敦为足三阴经井穴，故须重点叩刺。(各种内出血不论虚实，均可根据疾病所属脏腑的不同，选取相应各经之井穴，以及和其相关联的经脉之井穴。这些井穴都具有调阴阳、固血脉的作用，在手法运用上，虚者可补，实者可泻。)公孙、太冲穴乃理脾调肝之要穴，中极居少腹，功专调经止崩；此三穴配合三阴交可增强调经、止血、固带之作用。
例2：高热、腹痛原因待查
杜××，男，农民。年8月初开始腹痛，不想吃饭，时轻时重。至11月病情加重。于12月13医院，每天打针输液，并服退热药。但腹痛未解，入院至今，体温41℃，始终不降。
检查：体质瘦弱，神情萎靡，面黄无华，说话少气无力，舌质鲜红；心律快，脉浮数；呼吸急促；腹痛拒按；全身肌肤痛；腋下和腹股沟淋巴结肿大，体积如杏核，压痛明显。
诊断：高热、腹痛原因待查。
治疗经过：以师氏梅花针轻度手法叩刺颈项部及头部督脉膀胱经，以及夹脊穴、腹股沟，并用重度手法叩刺井穴放血。叩刺后3个小时体温下降，次日体温降至正常。以上法每日施治1次，连续治疗4次后，各种症状消失，痊愈出院。
例3：神经性皮炎
韩××，男,61岁，农民。年2月7日就诊。
自诉：两肘关节处有两片干癣已数年，久治不愈，天阴下雨时，瘙痒难忍。
检查：癣生于两肘关节外侧，面积约5cm×3cm，与正常皮肤界线分明。
诊断：神经性皮炎。
治疗经过：梅花针中、重度手法叩刺病变局部，每隔3日治疗1次，施治7次后痊愈。随访至今未复发。
例4：酒糟鼻。
张××，女,44岁，农民。年12月3日就诊。
自诉:34岁时鼻头开始发红，时轻时重，重时鼻头上起小脓疱，经多次用药无效。
检查：鼻头部及两侧、上唇部均发红，并有小脓疱，舌色淡红，脉缓。
诊断：酒糟鼻。
治疗经过：梅花针中度手法叩刺局部，叩至潮红，微出血为度。每日1次。施治5次后鼻部红色明显减退；治疗10次后，已与常人无异；为巩固疗效，继续叩刺5次。2年后随访，再未复发。
例5：软组织损伤(跌扑损伤)
张××，女,60岁，农民。年6月16日就诊。
自诉:年5月20日下午在田间劳动后，回家时因道路泥泞，一时不慎，下坡时滑倒，将右侧臀部碰伤，伤面如手掌大，紫硬肿胀，痛不能移，卧床20余天，服中西药未见好转。
检查：心肺正常。右臀部皮肤发紫有压痛，右腿不能作抬高及外展活动。
诊断：软组织损伤。
治疗经过：梅花针中度手法叩刺患处局部，每日1次。连续治疗3次后疼痛消失；又治2次后，即可参加劳动。初次治疗后局部瘀血的青紫块即已大部吸收消失。
作为一名针灸医师应做到精研岐黄，胆大心细，心存仁术，行方智圆，技法熟练，非此者，不是一个好的针灸医师。
喜欢针灸的盆友可以