作为检验人，如果能够知道这些知识，不仅能和临床医生有更好的交流，而且能给病人或者家人提供更好的检验选择，如果能增加点业务也是不错的嘛。
根据常见症状选择合理的检验项目，再根据检验结果，给出合理的分析或建议。。。
1、关节痛关节痛是指关节周围肿胀、潮红、发热和运动受限。它往往不是一个独立的疾病，而是多种疾病的临床表现。常见于风湿性关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮及关节外伤等。
检验项目：血常规，尿常规，血沉，抗「O」试验，类风湿因子测定，24h尿酸，血尿酸，乳酸脱氢酶（LDH），肌酸磷酸激酶（CPK），免疫球蛋白测定。
结果分析：（1）白细胞计数增高，提示可能为某些感染及类风湿性关节。（2）尿常规检查：尿蛋白阳性，镜检尿中红细胞及白细胞增多，提示可能为红斑狼疮等。（3）血沉测定：血沉增快，提示可能为风湿热、骨关节结核、结缔组织病等。（4）抗「O」试验：阳性，提示为风湿热、结节性红斑狼疮等。（5）类风湿因子测定：阳性，提示为类风湿性关节炎、硬皮病等。（6）24h尿尿酸及血尿酸测定：升高，提示为痛风。（7）乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）测定：升高，提示可能为多发性肌炎。（8）免疫球蛋白测定：免疫球蛋白A、G、M升高，提示可能为结缔组织病。
2、多尿24h尿量大于2.5L称为多尿。生理性多尿可见于饮水过多、精神紧张、失眠等；病理性多尿可见于糖尿病、尿崩症、肾脏疾病等。
检验项目：尿常规，尿糖，血糖，血电解质测定，血抗利尿激素测定。
结果分析：（1）尿常规检查：尿比重降低，提示可能为尿崩症引起的多尿。（2）尿糖及血糖测定：尿糖阳性，血糖升高，提示为糖尿病引起的多尿。（3）血电解质测定：血钙增高，提示可能为甲状旁腺功能亢进引起的多尿；血钾降低，提示为低血钾疾病引起的多尿。（4）血抗利尿激素测定：降低，提示为尿崩症性多尿。
3、厌食厌食是指食欲减退或消失。主要是由于中枢神经系统功能失调所致，也可由于局部或全身病变的影响，使胃肠张力减退，从而影响神经中枢而致厌食。
检验项目：血常规，尿常规，便常规，肝功能，肾功能，乙型肝炎抗原抗体检查，甲状腺功能检查。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分数增高，提示为各种感染性疾病。（2）尿常规检查尿中可见红细胞及白细胞、尿蛋白阳性，提示可能为肾炎或肾功能不全。（3）便常规检查便中可见大量红细胞及白细胞，提示可能为肠炎或细菌性痢疾。（4）肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，提示可能为各种急、慢性肝病。（5）甲状腺功能检查血清总三碘甲状腺原氨酸、血清总甲状腺素、血清游离三碘甲状腺原氨酸及血清游离甲状腺素降低，提示可能为甲状腺功能减退。
4、腹痛腹痛，是指胃脘以下，耻骨以上的部位发生的胀痛、绞痛、隐痛及烧灼疼痛，是一种常见的临床症状。按照起病的急缓程度可以分为急性腹痛和慢性腹痛。其病因可略分两类：一类是由于腹内脏器病变所致；另一类是由于腹外脏器病变或全身性病变所致。
检验项目：血常规，血小板计数，出、凝血时间，尿常规（包括尿糖），尿酮体试验，尿淀粉酶，便常规，便潜血试验，血淀粉酶，血糖，肝功能，肾功能，血电解质，黄疸指数。
结果分析：（1）白细胞总数升高，提示可能为急性肠炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎等。（2）白细胞总数及中性粒细胞百分比均升高，可能为胃及十二指肠穿孔、急性胆道感染、急性阑尾炎等。（3）红细胞、血红蛋白进行性下降，可能为肝脾破裂、宫外孕等。（4）便常规镜检，可见多数白细胞及红细胞，提示为急性肠炎；如见蛔虫卵，提示为胆道蛔虫病。（5）尿常规镜检可见多数红细胞，提示可能为泌尿系结石。（6）血淀粉酶轻度升高，提示可能为胃及十二指肠穿孔。（7）血淀粉酶及尿淀粉酶明显升高，提示为急性胰腺炎。（8）血黄疸指数升高，可能为急性胆道感染。
5、咳嗽、咳痰咳嗽是一种生理保护性反射动作，是呼吸系统常见症状之一。凭借这一动作机体将呼吸道异物或分泌物排出体外，称为咳痰。
检验项目：血常规，血沉，嗜酸粒细胞计数，痰涂片及培养，免疫球蛋白测定，类风湿因子测定，自身抗体测定。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高，提示为上呼吸道或肺部细菌感染。（2）白细胞计数正常或偏低及中性粒细胞百分比降低，提示为病毒或其他原因引起的感染。（3）嗜酸粒细胞计数升高，提示为支气管哮喘及其他过敏性疾病等。（4）痰涂片有大量脓细胞，提示为支气管与肺部细菌性感染。（5）痰涂片找到瘤细胞，提示可能为恶性肿瘤。（6）痰涂片发现革兰阳性球菌或阴性杆菌，痰培养阳性，提示为感染性疾病。（7）痰涂片有大量细菌，痰培养阴性，提示可能为厌氧菌感染。
6、腹泻正常人每日或隔日排成形便1次，少数人习惯于每日排便2～3次，如大便次数增多并稀薄或伴有粘液或脓血的情况，称为腹泻。腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻多有较强的季节性，好发于夏秋二季，慢性腹泻是指反复发作或持续2个月以上的腹泻。临床上常见于胃十二指肠疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、小肠疾病、大肠疾病、内分泌疾病等。
检验项目：血常规，血沉，便常规、培养，肝功能，血糖，甲状腺功能检查，五肽胃泌素试验。
结果分析：（1）白细胞计数升高，提示可能为某些肠道感染性疾病。（2）红细胞计数及血红蛋白值均下降，提示可能为某种消化道肿瘤。（3）便常规检查白细胞数增多，提示为各种细菌引起的急性或慢性肠炎。（4）便常规检查嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性结肠炎。（5）便涂片找到虫卵，提示为寄生虫感染引起的肠道疾病。（6）有粘液及脓血便，提示可能为各种肠道炎症。（7）肝功能检查如丙氨酸氨基转移酶及胆红素升高，提示为各种原因引起的肝脏损害。
7、闭经月经开始的年龄是11-14岁，也有早于11岁，或迟过17岁才开始的。月经的周期为24-35天。最初几年可能不太规则，以后就渐渐趋于正常。疾病、紧张、过度的体力劳动都可能造成无月经状态，称闭经。
检验项目：血雌激素测定，卵泡刺激素测定，黄体生成素测定，甲状腺功能检查。
结果分析：（1）血雌激素测定、卵泡刺激素测定及黄体生成素测定：均降低，提示可能为垂体或下丘脑性闭经；雌激素测定降低，卵泡刺激素测定及黄体生成素测定值升高，提示为卵巢性闭经。（2）甲状腺功能检查：血清总三碘甲状腺原氨酸、血清总甲状腺素、血清游离三碘甲状腺原氨酸及血清游离甲状腺素测定均升高，提示为甲状腺功能亢进引起的闭经；以上各值均降低，提示为甲状腺功能尖减退引起的闭经。----=-------=-------=-------=-------=------
8、慢性肺原性心脏病
慢性肺原性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。急性发作以冬、春季多见。临床表现为心悸、气急、紫绀，病情加重时，可见颈静脉怒张、肝肿大、浮肿、腹水等。
检验项目：血常规，血气分析，肾功能，肝功能，血钾、钠、氯、钙、镁，痰培养及药物敏感试验。结果分析：（1）合并感染时，白细胞总数及中性粒细胞百分比增高。（2）肝功能检查丙氨酸氨基转移酶可升高。（3）肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2＜8.0kPa（60mmHg）、PaCO2＞6.6kPa（50mmHg），表示有呼吸衰竭。
9、胸腔积液脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在生理状态下，人体的胸膜内仅有微量液体起润滑作用。病理情况下，腔内液体增多，形成积液，称胸腔积液，也称胸水。
检验项目：血常规，血小板计数，血沉，尿常规，血、尿淀粉酶测定，血胆固醇测定，胸水检查。
结果分析：（1）血沉在结缔组织病、感染性、肿瘤性胸水时增快。（2）尿常规、血胆固醇测定，有利于肾病综合征的判定。（3）血、尿淀粉酶测定，对急性胰腺炎有确诊意义。（4）胸水检查：①胸水中的pH值测定，对鉴别诊断有一定意义。癌性胸水pH值多在7.40左右；结核性胸水pH值多为7.30～7.35；而脓胸、类风湿恶性循环胸水，pH值多在7.20以下。②化脓菌感染的胸水中有大量的白细胞、脓细胞，涂片或培养可确定感染菌。③胸水中有嗜酸性粒细胞明显增多，提示为过敏或寄生虫感染。④多次检查胸水，可找到瘤细胞，提示为肿瘤引起的胸水。⑤红细胞增高，提示为创伤、肿瘤或肺梗塞。⑥结缔组织病胸水中，抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞可阳性，总补体降低。⑦脓胸及类风湿恶性循环关节炎胸水中葡萄糖定量常低于1.1mmol／L。⑧胰腺炎胸水中的淀粉酶含量，常高于血清水平。10、慢性支气管炎慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。
检验项目：血常规，嗜酸性粒细胞计数，痰涂片、培养及药物敏感试验。
结果分析：（1）慢支急性发作期或并发肺部感染时白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。（2）喘息型嗜酸性粒细胞可增多。（3）痰涂片可见大量中性粒细胞、脓细胞或嗜酸性粒细胞及革兰阳性球菌或阴性杆菌。（4）痰培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。
11、腹胀腹胀常为多种疾病的首发症状。正常人胃肠道内存在-毫升气体，分布于胃与结肠部位，当胃肠道存在过量的气体时，即称为腹胀。临床上常见于肠炎、痢疾、肝病、胰腺炎及消化道肿瘤等。
检验项目：血常规，便常规、培养，肝功能，血钾、钠、氯，血、尿淀粉酶测定，乙型肝炎抗原抗体测定，甲胎蛋白。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示可能为急性或慢性胃肠炎。（2）便常规检查有大量白细胞和红细胞，提示为肠炎或细菌性痢疾。（3）肝功能检查丙氨酸氨基转移酶及麝香草酚浊度试验值均升高，提示为急性和慢性肝炎、肝硬化；胆红素脂升高，提示为各种肝胆疾病。（4）血、尿淀粉酶测定二者均升高，提示为急性胰腺炎。12、心悸心悸是自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。临床上常见于各种心律失常、甲状腺功能亢进、低血糖、贫血、各种器质性心血管疾病及心血管神经官能症等。检验项目：血常规，血糖，心肌酶谱，尿3－甲－4羟苦杏仁酸测定，甲状腺功能检查。
结果分析：（1）红细胞计数低于3×10^12/L、血红蛋白低于70g/L，提示可能为各种贫血性疾病。（2）血糖降低，提示为低血糖症。（3）尿3－甲－4羟苦杏仁酸测定值升高，提示可能为嗜铬细胞瘤。（4）心肌酶谱测定天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，提示可能为心肌梗死。
13、昏迷昏迷即意识丧失，是脑功能的严重障碍，引起高级神经中枢的极度抑制状态。表现为意识丧失、运动、感觉及反射障碍、对外界刺激的反应消失。病变多波及双侧大脑半球或脑干。
检验项目：血常规，血小板计数，尿常规（包括尿糖），尿酮体试验，血糖，肝功能，肾功能，胆碱酯酶，血氨（必要时），一氧化碳定性，血钾、钠、氯化物，血气分析，脑脊液常规、生化、细胞学检查、细菌学检查（必要时）。
结果分析：（1）白细胞显著增多，中性粒细胞百分数增高，常提示有中枢神经系统感染。（2）血糖增高、尿酮体试验阳性，常提示有内分泌系统疾患。（3）血糖低于1.68～1.96mmol/L，提示有中枢神经系统功能障碍。（4）血糖超过33.6mmol/L、尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性、血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）显著升高，提示为高渗性非酮症高血糖。14、呼吸困难呼吸困难是指病人有吸气时氧气不足或呼气时明显费力、延长而缓慢的感觉，表现为呼吸频率、深度和节律的改变。
检验项目：血常规，嗜酸粒细胞计数，红细胞压积，肝功能，肾功能，血电解质，血气分析，免疫球蛋白测定，血清补体测定，类风湿因子测定，自身抗体测定，查红斑狼疮细胞。
结果分析：（1）白细胞计数升高，提示为细菌感染性疾病。（2）嗜酸粒细胞计数升高，提示为哮喘等过敏性疾病。（3）免疫球蛋白IgM升高，提示为支气管哮喘。（4）抗核抗体、类风湿因子阳性、血清补体降低，提示为结缔组织疾病。15、呕血呕血是上消化道出血时，血液自口腔吐出，可混有食物残渣，血色暗红或呈现咖啡色，多伴有恶心及上腹部不适，常同时排出黑色柏油样粪便。临床上主要见于食管疾病、胃疾病、十二指肠疾病、肝脏疾病、胆道及胰腺疾病等。
检验项目：血常规，便常规、隐血试验，肝功能，蛋白电泳，肾功能，乙型肝炎抗原抗体测定。
结果分析：（1）白细胞计数稍高或正常、血红蛋白及血小板数降低，提示可能为肝硬化。（2）肝功能检查如丙氨酸氨基转移酶及麝香草酚浊度试验数值升高，白蛋白与球蛋白比值小于1，提示为肝硬化；如胆红素升高，提示为肝硬化或胆道出血。16、胸痛胸痛是指胸部疼痛而言，为临床常见症状之一，可由某些理化因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布的支气管、心脏及主动脉的神经末梢而引起。
检验项目：血常规，血沉，痰涂片及培养，肝功能，血清心肌酶谱，乙型肝炎抗原抗体测定，甲胎蛋白，血、尿淀粉酶测定。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示为各类肺炎、胸膜炎、心包炎、脓胸等。（2）白细胞计数升高，白细胞分类有幼稚细胞，提示为白血病。（3）痰涂片找到癌细胞，提示可能为支气管癌。（4）肝功能检查如丙氨酸氨基转移酶升高，提示为肝炎。（5）血、尿淀粉酶测定值升高，提示为急性胰腺炎。（6）心肌酶谱测定天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，提示可能为心肌梗死。17、咯血咯血是指喉以下呼吸道的出血经口腔咯出。临床常见于支气管扩张、肺结核、肺炎、高血压心脏病等。
检验项目：血常规，肾功能，血电解质，便常规，便潜血试验，痰涂片找结核菌、癌细胞及痰培养。
结果分析：（1）白细胞总数及中性粒细胞百分比升高，提示可能为肺脓肿、大叶性肺炎、或葡萄球菌败血症。（2）痰涂片找结核菌阳性，提示可能为肺结核。（3）痰涂片找到癌细胞可为肺癌。（4）痰培养可查到致病菌。
18、淋巴结肿大由于某些细菌感染、肿瘤、结缔组织病等原因，而引起分布在颌下、颈下、腋下及腹股沟等处的浅表淋巴结明显肿大，并有不同程度的压痛，称为淋巴结肿大。
检验项目：血常规，便隐血试验，嗜异性凝集试验，布氏杆菌凝集试验，补体测定，旧结核菌素试验。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，提示为各种细菌感染引起的淋巴结肿大。（2）红细胞计数及血红蛋白降低，提示可能为恶性组织细胞病引起的淋巴结肿大。（3）血涂片出现原始或幼稚白细胞，提示为白血病引起的淋巴结肿大；出现异型淋巴细胞，提示可能为传染性单核细胞增多症引起的淋巴结肿大。（4）嗜酸粒细胞百分比增高，提示为变态反应引起的淋巴结肿大。（5）便隐血试验阳性，提示可能为消化道肿瘤淋巴结转移。（6）嗜异性凝集试验阳性，提示可能为传染性单核细胞增多症引起的淋巴结肿大。（7）布氏杆菌凝集试验阳性，提示为布鲁菌病引起的淋巴结肿大。（8）补体测定：补体C3、C4均升高，提示可能为各种传染病、急性炎症引起的淋巴结肿大。（9）旧结核菌素试验阳性提示为结核病引起的淋巴结肿大。
19、支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘），是一种以过敏原或非过敏因素引起的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。全球约有1.6亿患者，各地患病率约1%～5%不等，我国患病率接近1%，半数在12岁以前发病，成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。
检验项目：血常规，嗜酸性粒细胞计数，痰涂片、培养及药物敏感试验，免疫球蛋白。
结果分析：（1）如并发感染可有白细胞总数及中性粒细胞百分比增高。（2）急性发作时可有嗜酸性粒细胞增高。（3）痰涂片镜检可见大量白细胞、嗜酸性粒细胞及夏科雷登晶体。（4）痰培养可培养出致病菌。（5）外源性哮喘免疫球蛋白IgE增高。
20、恶心、呕吐恶心是呕吐的前驱反射动作，通过这一动作可使胃内容物返流，经食管自口腔吐出，此现象称为呕吐。临床上常见于消化系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌与代谢疾病、血液系统疾病、心血管疾病、妇产科疾病、中枢神经系统疾病。
检验项目：血常规，尿常规（包括尿糖），尿酮体试验，尿妊娠试验，便常规、潜血，肝功能，肾功能，血糖，胰多肽试验，血电解质，心肌酶谱，血、尿淀粉酶，乙型肝炎抗原抗体检查，血培养，脑脊液常规、培养。
结果分析：（1）白细胞计数及中性粒细胞百分数增高，提示为各种急、慢性炎症。（2）尿常规检查可见尿中出现大量白细胞及红细胞，提示可能为肾盂肾炎。（3）尿常规检查可见尿中出现大量红细胞，提示可能为肾或输尿管结石。（4）血糖升高，尿糖及尿酮体阳性，提示为糖尿病酮症酸中毒；（5）便常规检查可见便中出现大量白细胞及红细胞，提示为急性胃肠炎；如伴有脓细胞提示为细菌性痢疾。（6）肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，提示可能有各种肝脏损害；如伴有胆红素升高，提示可能为急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎。（7）血及尿淀粉酶升高，提示为急性胰腺炎。（8）肾功能检查：血尿素氮、肌酐均升高，提示可能为肾功能不全。（9）心肌酶谱测定天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，提示可能为心肌梗死。（10）乙型肝炎表面抗原阳性，提示为乙型肝炎。21、呼吸衰竭
呼吸衰竭系呼吸功能严重障碍，除引起呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。如呼吸困难、紫绀、精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐、多汗、血压升高及肾功能衰竭等。
检验项目选择：血常规，红细胞压积，尿常规，肝功能，肾功能，血气分析。
结果分析：（1）红细胞计数增多，当动脉血氧饱和度低于85%时，可在血流量较大的口唇、指甲出现紫绀。（2）尿常规检查：尿蛋白阳性，尿中出现红细胞和管型，提示为肾功能衰竭。（3）血气分析：氧分压稍有下降，血氧饱和度急剧下降，动脉血氧分压（PaO2）小于8kPa可作为呼吸功能衰竭的诊断指标；血红蛋白减少，SaO2低于正常，血氧含量仍可在正常范围；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞6.65kPa可作为呼吸功能衰竭诊断指标；酸碱度（pH）低于7.35提示为失代偿性酸中毒，高于7.45提示为失代偿性碱中毒；标准碳酸氢根（SB）下降，提示为代谢性酸中毒，升高，提示为代谢性碱中毒；实际碳酸氢根（AB）＞标准碳酸氢根（SB）时，表示有CO2潴留；二氧化碳结合力（CO2CP）降低，提示为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时，升高，提示为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒。
22、成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。是由于肺外或肺内的严重疾病过程引起肺脏血管与组织间液体运行功能紊乱、肺微血管壁通透性增加，肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质缺乏，肺泡壁萎缩。这些改变使通气／血流比例失常，肺静动脉分流增大，导致严重低氧血症和极度呼吸困难。因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的病因和发病机制不尽相同，故用「成人」，以示区别。ARDS起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50%以上（25%～90%），常死于多脏器功能衰竭。
检验项目：血常规，肝功能，肾功能，血培养及药物敏感试验，血钾、钠、氯化物，血气分析。
结果分析：动脉血氧分压（PaO2）＜8.0kPa（60mmHg），早、中期动脉血二氧化碳分压PaCO2＜4.67kPa（35mmHg）或正常，肺泡气与动脉血氧分压差（PA－aDO2）吸空气时＞4.0kPa（30mmHg），吸纯氧时＞13.3kPa（mmHg）。
文章来源：检验星空编辑：伟
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↓↓↓预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇肺腺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）的一种常见组织类型。目前含铂化疗方案虽是晚期NSCLC的一线标准疗法，但由于基因表达的不同导致患者对药物治疗的反应差异较大，仅部分患者敏感性良好。随着免疫治疗的不断发展与应用，免疫联合化疗可能具有的协同抗肿瘤效应为化疗不敏感的晚期肺腺癌患者提供了疾病控制的新突破。
本期，我们分享1例经多线化疗失败的晚期肺腺癌，在四线方案选择了PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合化疗方案后，顺利获得了深层次的疾病缓解，并最终实现了PR。
病例提供者：医院孙长春医生
孙长春医生
医院，肿瘤内科
毕业于南通大学医学院
肿瘤学专业型硕士研究生
多篇论文发表于国家级及以上医学期刊。积极了解肿瘤内科国内外最新动态，并应用于临床，熟练掌握肿瘤及其并发症的诊治。
基本情况一般资料：患者男性，52岁。
主诉：右肺腺癌综合治疗2年余。
现病史：患者于年3月受凉后出现阵发性咳嗽伴咯血，血鲜红色，量约5~10ml。就诊胸部CT示“右肺上叶偏心空洞病灶，右肺上叶尖段支气管分支闭塞，两肺内淡片模糊影及实性结节灶”，考虑肺癌伴肺内转移。肺穿刺活检提示“腺癌”。
年5月于外院开始行AC方案一线化疗6个疗程。同年9月行肾上腺转移瘤微波消融术。-1-19因病情进展，改行DP方案二线姑息性化疗。-3-14复查CT病情进展（PD），调整为信迪利单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂三线治疗方案。-5-5CT疗效评价为部分缓解（PR），调整方案为信迪利单抗+吉西他滨联合化疗。-12-10因PD，改用信迪利单抗+长春瑞滨+安罗替尼四线治疗。-4-17CT疗效评价为疾病稳定（SD）。
目前患者偶有咳嗽，伴少许白粘痰，无明显咯血，无盗汗，无畏寒发热，无胸闷气急，无腹痛腹泻。为求继续治疗遂来我院。起病以来，患者精神欠佳，睡眠食欲一般，大小便正常。
既往史：平素健康状况良好，否认慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史/家族史：无吸毒史，无嗜烟、嗜酒史，无疫区接触史。否认家族遗传病史。
入院查体：神清，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
肿瘤标志物（-04-17）:细胞角蛋白19片段（CYFRA）4.58ng/ml(↑),癌胚抗原(CEA)17.37ng/ml(↑)；
免疫组化（-03-29）：P40（-），CK5/6（-），P63（-），Ki67（+）10%，TTF-1（+），SP-A（+），napsinA（+），CK7（+）。
肺穿刺活检：提示腺癌。相关基因检测结果：EGFR（-）、ALK（-）、ROS1（-）、PDL1（-）。
胸部增强CT（-3-14）：右肺上叶厚壁偏心空洞病灶，病灶较前增大；两肺内淡片模糊影及实性结节灶，考虑肺内转移，较前部分有增大；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结，较前部分有增大，以气管前、右旁及主肺动脉窗内明显。腹主动脉左旁散在肿大淋巴结，较前增大，左侧肾上腺转移灶微波消融术后，左侧肾上腺病灶较前增大，右肾上腺结节，考虑转移，较前增大。疗效评价为PD。
胸部增强CT（-5-4）：右肺上叶厚壁偏心空洞病灶，病灶较前缩小、壁较前变薄；两肺内淡片模糊影及实性结节灶，考虑肺内转移，部分病灶较前进展，左肺上叶尖后段病灶现成空洞结节，较前缩小；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结，较前缩小。左侧肾上腺转移灶微波消融术后，左侧肾上腺病灶较前相仿；右侧肾上腺结节，考虑转移较前缩小；腹主动脉左旁散在小淋巴结，较前缩小。疗效评价为PR。
胸部增强CT（-12-10）：右肺上叶肿块伴远端肺不张，较前（-10-5）增大、进展；两肺内淡片模糊影及实性结节灶，左肺上叶尖后段空洞结节，考虑肺内转移；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结，均较前大致相仿。左侧肾上腺转移灶微波消融术后，左侧肾上腺病灶较前相仿；右侧肾上腺结节状增粗，腹主动脉左旁散在小淋巴结，均较前相仿。疗效评价为PD.
胸部增强CT（-09-25）：右肺上叶肿块伴远端肺不张，肿块较前（-06-19）减少，病灶内空洞较前增大；两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶，较前相仿；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结，部分较前略缩小；右侧第2肋骨骨质破坏，考虑骨转移。左侧肾上腺转移灶微波消融术后，左侧肾上腺病灶较前相仿；右侧肾上腺结节状增粗伴点状钙化，腹主动脉左旁散在小淋巴结，均较前相仿；疗效评价为PR。
基因检测结果：免疫正相关基因有Kras、tp53、palb2、pole；Kras和tp53突变丰度分别为0.87%、0.39%。
病理诊断：肺穿刺活检提示非小细胞癌，倾向为腺癌。进一步诊断待酶标。
入院诊断：1、原发性右肺腺癌（右上肺周围型，IV期，肺、肾上腺转移，EGFR、ALK、ROS1、PD-L1均阴性）；2、左肾上腺转移瘤微波消融术后。
入院查体：神清，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
图1：CT影像学对比图（-3-14与年1-19）
图2：CT影像学对比图（-5-4与-3-14）
图3：CT影像学对比图（-12-10与-10-5）
治疗过程治疗方案：
入院后，-5-8~-7-31给予替雷利珠单抗（mg，d1）+长春瑞滨（40mg，d1~d3）+安罗替尼[10mg，每日一次（qd）]化疗5个疗程。期间复查CT（-6-19）提示疗效评价为SD。患者对此方案耐受性良好，仅于治疗第二周出现恶心呕吐不适，予以帕洛诺司琼胶囊口服止吐后好转。
-8-12~-11-6给予替雷利珠单抗（mg，d1）+白蛋白结合型紫杉醇(mg，d1、d8)化疗4个疗程。期间复查CT（-9-25）示“右肺上叶肿块伴远端肺不张，肿块较前（-6-19）减少，病灶内空洞较前增大；两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶，较前相仿；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结，部分较前略缩小；右侧第2肋骨骨质破坏，考虑骨转移”，提示疗效评价为PR。
表1：临床治疗经过
表2：不良反应
图4：CT影像学对比图（-6-19与-12-10）
治疗体会1、根据患者基因检测结果，其免疫正相关基因同时有KRAS、TP53，且突变丰度分别为0.87%、0.39%，所以在后线治疗时建议患者将PD-1抑制剂更换为替雷利珠单抗，并继续免疫联合靶向及抗血管生成治疗。
2、PD-1抑制剂替雷利珠单抗总体安全性良好，本例患者可耐受，暂未发现免疫性肺炎，以及皮肤毒性、神经系统毒性、肾脏毒性、肌肉及关节痛等免疫治疗相关不良反应。选择替雷利珠单抗的优势在于一旦对肿块控制有效，可为患者带来长期疗效及生存获益；PD-1抑制剂联合化疗及抗血管生成药物时，具有协调增效，实现1加1大于2的治疗效果。
3、此病例为替雷利珠单抗的优化应用提供了一些思考。考虑到替雷利珠单抗与体内肿瘤细胞结合、起效所需的时间，再结合其药代动力学特点，未来可以考虑适当延长替雷利珠单抗的使用时间间隔，以给患者带来更大的临床获益。
病例点评：医院于立江教授
于立江教授
医院肿瘤科主任
主任医师
中华结直肠癌MDT联盟江苏分盟泰州分会副主任委员
中华医学会肿瘤分会会员
泰州市卫生局肿瘤质控中心专家组成员
中国肿瘤临床中心(CSCO)会员
江苏省老年学学会中西医结合诊疗专业委员会委员
擅长各种肿瘤的化疗、分子靶向药物治疗及结合基因检测指导下的肿瘤精准治疗，肿瘤急症治疗、对症治疗、营养支持及止痛治疗、恶性胸腹水的治疗，对中西医结合治疗各种肿瘤有独到之处。发表论文10篇，SCI论文2篇，获泰州市科技进步奖2项
专家点评相比小细胞肺癌（SCLC），肺腺癌恶性程度相对较低，但对药物治疗的敏感性也相对较差。含铂双药方案虽是治疗晚期NSCLC的一线标准，但其5年生存率却不足5％[1]。幸运的是，随着肺癌治疗步入精准医疗时代，靶向药物、免疫药物为化疗不敏感的肺腺癌患者提供了更多选择。亦有越来越多的研究提示化疗药物、靶向治疗与免疫治疗的联合应用可能具有协同抗肿瘤作用，能提高疾病治疗的缓解率。
本病例是1例经多线治疗失败的晚期肺腺癌。在经过一线化疗、二线化疗进展后，考虑到患者存在KRAS和TP53突变，可能对PD-1抑制剂较为敏感，于是三线治疗选择了PD-1抑制剂联合化疗方案。然而三线治疗仍不理想，四线方案调整为PD-1抑制剂联合靶向及化疗后，病情虽有一定缓解，但疗效始终维持在SD，不能获得更深层次的缓解。最后将PD-1抑制剂更换为替雷利珠单后，终于实现了PR。
替雷利珠单抗之所以具备如此强劲且持续的抗肿瘤效应，主要得益于特殊的药学结构和药物动力学优势。首先，替雷利珠单抗是目前唯一对Fc段进行了特殊基因工程改造的PD-1单抗，能够最大限度地减少与巨噬细胞上FcγR的结合，以降低抗体依赖的细胞介导的吞噬作用(ADCP)，进而避免了T细胞消耗，增进了抗肿瘤活性。其次，替雷利珠单抗的Fab段具有独特结合位点，能彻底持久地阻断了PD-1与PD-L1的结合[2、3]。
作为我国自主研发的PD-1单抗，替雷利珠单抗也是全球第二个全面获得一线鳞状及非鳞状NSCLCⅢ期注册临床研究的PD-1单抗。替雷利珠单抗联合化疗用于非鳞癌的治疗获益也得到了这些研究的验证。在Ⅱ期RATIONALE研究中[4]，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗非鳞癌队列的ORR达43.8%，DCR达93.8%，且不论PD-L1表达水平，患者均可获益，中位PFS达到9个月，18个月OS率高达74%。Ⅲ期RATIONALE研究进一步表明[5、6]，对于未经系统治疗且不携带EGFR突变或ALK易位的ⅢB或Ⅳ期非鳞状NSCLC，替雷利珠单抗联合化疗与仅用化疗相比，mPFS显著提升，达9.7个月，疾病进展风险降低36%。
从该病例可见，对于多线治疗失败的晚期肺腺癌，替雷利珠单抗联合化疗及抗血管生成药物治疗方案仍能为患者带来一线生机。该联合治疗方案具有协同增效的抗肿瘤效果，在多线治疗失败后仍能实现疾病缓解，改善患者生存预后；同时该治疗方案耐受性良好，整个治疗期间患者无严重不良反应。
参考文献
[1]Newtargetedtreatmentsfornon-small-celllungcancer-roleofnivolumab[J].Biologics,,10:-
[2]VidarssonG,etal.FrontImmunol.,5:
[3]ZhangT,etal.CancerImmunother.,67(7):-
[4]ZhijieWang,etal.CSCO;JunZhao,etal.ASCO;ZhijieWang,etal.CSCO
[5]ShunLu,etal.ESMO（RATIONALE）.
[6]ShunLu,etal.CSCO（RATIONALE）.
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