讨论部分
琦遇:临床上以及CT征象上支持感染性病变，但是普通抗炎治疗无效，考虑真菌感染、隐球菌可能性大!鉴别结核!明日の路过:中年女性，亚急性起病；患者无咯血；右肺下叶实性占位，病灶边缘模糊，宽基底与胸膜相接，糊墙；病灶内多发空洞、病灶壁中间见支气管；周边未见明显毛刺；结合上述表现；病灶见气管暂不考虑结核，结合患者年龄及性别，不考虑肿瘤；患者无咯血及基础疾病暂不考虑曲霉及毛霉；未见蘑菇兄弟同时有症状不考虑隐球。基本排除完了，基于空洞内多空洞和病灶壁内气管，考虑曲霉。
王秀仙:右肺下叶空洞性肿块，空洞内可见分隔，内壁光滑，周围有晕，晕中有毛刺，洞壁可见支气管影走行，与胸膜广基相连，考虑隐球菌。徐飞:中年女性，两周前受凉咳嗽，白色粘痰，无咯血，发热，自行服药效果欠佳。入院感染指标增高，T-sport阴性。右肺下叶胸膜下团块状高密度影，见空洞形成，实变部分见充气支气管影。考虑感染性病变，脓肿可能，建议胸部CT增强扫描进一步检查。
宇宙:右肺下叶不规则肿块，宽基底与胸膜相连，边缘毛糙，可见晕，密度不均，空洞，洞壁欠光整，内见纤维分隔，考虑隐球菌，鉴别肺Ca
一切∮随缘:
右肺下叶空洞性病变，洞壁厚薄不均，外侧壁偏厚，壁内可见小结节及分隔，肺窗可见多个小空洞堆积而成，病变近端可见支气管穿行病灶内，远端支气管穿出，宽基底与胸膜相连，胸膜下脂肪间隙消失。临床:有咳嗽、咳痰，有发热，血象及CRP高，结核指标阴性，支气管镜未见明显肿瘤，考虑炎性病变：奴卡，肺链，曲霉，毛霉。
joyzhy:中年女性，急性病程，实验室检查提示炎症，CT右肺下叶不规则片状实变，分布局限于外基底段和部分后基底段，其内空腔样结构存在，近端支气管狭窄扩张，部分支气管显示不清，病变边缘大部分平直，部分略膨隆，远端边缘模糊，散在细小树丫。诊断炎性病变，病程符合，支气管内朝外符合，边缘平直符合，支气管狭窄扩张符合，但是实变内空腔存在，提示近端支气管狭窄受累，需要考虑是否合并肿瘤，肿瘤里面，中年女性鳞癌太少，腺癌外朝内多，且边缘毛刺、分叶应该更明显，淋巴瘤其内部分支气管走形轻度扩张、实性密度均匀，挺符合。综合考虑炎性病变，是否合并肿瘤性病变（淋巴瘤）待排，建议短期抗炎复查，同时增强看看。没意见:中年女性，亚急性病程，发热咳嗽咳痰，炎性指标高，抗生素无效，CT：右肺下叶厚壁空洞样团块，边缘膨隆，周围磨玻璃渗出，边界不清，支气管进入，密度不均，多发低密度区，空洞略靠近心端，内壁光滑，分隔，多房；与胸膜宽基底相接，胸膜下脂肪层清晰，局部可疑栽赃，考虑感染性疾病，肺脓肿；局部胸膜不太令人放心，而且还是分隔样空洞，必要时可以考虑活检
me:右肺下叶空洞性肿块，洞内可见分隔，壁光滑，周围有晕，与胸膜广基相连，考虑隐球菌可能。采莲:中年女性，咳嗽，咳痰伴发热病史，血象和crp升高，右肺下叶空洞，周围磨玻璃影，空洞壁光滑，形态不规则，内有内容物，无液平，考虑炎性肉芽肿疾病，肺结核，肺毛霉菌病？杨丽:中年女性，炎性指标高。右肺下叶空洞性病变，内壁不光滑、有分隔，远端条片状影，见支气管穿行，局部密度稍低，部分平直，边缘模糊，胸膜糊墙为主，考虑感染性病变，努卡？丽:女性，40岁，咳嗽咳痰伴发热，右肺下叶胸膜下可见空洞性病变，边缘模糊，空洞内壁规整，较干净，无明显壁结节及丝状物，周围实变区可见多发支气管影，支气管镜检查呈炎性改变，考虑感染性病变，肺脓肿，不除外黏膜相关性淋巴瘤秦化君:右肺下叶团块影可见近端偏心空洞内壁光滑有分隔，胸膜糊墙，病灶内见支气管，常规考虑炎性病变，隐球？脓肿，淋巴瘤待排。
若晗:右下肺病灶，伴空洞，空洞内壁欠光滑，患者受凉后改变，内有空洞，壁外有晕，考虑感染性疾病，真菌隐球可能
必有路:40女性，有感染前提，大病灶，大空洞，病灶边缘大部分清晰，还有模糊，空洞内分隔多，胸膜没有侵犯，没胸水，右肺门肿大淋巴结，整体考虑炎性病变，慢性肺脓肿可能，鉴别真菌、隐球、毛霉THINKER:发热、头疼半月，右肺空洞，内见细分隔整体考虑感染慢性曲霉隐球放线菌TB
无液平脓臭痰，不支持肺脓肿，洞内璧光滑，壁间见支气管，不吸烟女性，鳞癌空洞不支持。
蔡磊:
女性，40岁，咳嗽咳痰2周余。发病后WBC、CRP等实验室指标升高明显，莫西治疗3天后无效，t-spot（-）。右肺下叶大片状实变，内可见多个大小不一空腔样改变，远端可见支气管气象，胸膜外脂肪间隙部分可见。病灶部分边缘模糊，小叶间隔增厚，考虑为淋巴回流受阻可能。呼吸系统病史短，短时间形成空腔样改变不符合，应该是有一个时间过程。看镜下开口没有明确堵塞，恶性放后考虑，常规考虑感染性病变。张慧:感染性病变：毛霉。头痛有意义么？没有提供头颅CT。鉴别：努卡、肺克
再见理想:感染性病变可能，空洞内分隔，真菌感染可能，炎性指标高，不除外合并细菌感染。小锁:中年女性，咳嗽咳痰伴发热，血象和crp升高。CT：右肺下叶空洞，形态不规则，病灶由外向内，边缘平直，内有分隔，有晕，考虑炎性肉芽肿心灵鸡汤:中年女性，受凉发热、咳嗽、咳痰，右肺下叶实变影，内见厚壁空洞，空洞内见分隔，以胸膜下为著，右下叶支气管部分变窄，白细胞高，常规考虑感染性病变，肺脓肿可能，鉴别结核，曲霉菌，恶性肿瘤待排，建议增强或支气管镜。
看图说话:
右肺下叶不规则肿块，边缘毛糙，可见晕，密度不均，空洞，内见纤维分隔，考虑隐球菌^_^:空洞周围见到比较多的支气管影，结核的可能性比较小。恶性占位，中年女性，没有吸烟史，影像征象也不太支持，暂时不考虑。考虑感染性病变，隐球放前。红星:患者，女，40岁，主诉：咳嗽咳痰2周。着凉后出现症状，发烧，白细胞增高，急性病程。影像学：右肺下叶背段及后基底段团块状影+空洞性病变，空洞内壁较深在，内部光整，可见多个小空洞未融合改变，空洞壁较厚，壁上见平行支气管影像，空洞位置向心分布，整体病灶宽基底胸膜面，周围少许渗出性改变。影像上比较符合炎症性改变，肺脓肿可能性大。鉴别诊断，结核无播散病灶，病程较短。癌性空洞不考虑。
张延军:肿块边缘平直，近心性厚壁空洞，内有分隔，走形支气管通畅，临床炎性指标升高，考虑炎性
丁啸:提示一下，病史、辅助检查对这个人有意义。中性粒高，白细胞，CRP都高，这个能缩小一下范围大方向定感染，然后再缩小范围
可以想一下哪些疾病中性粒细胞，白细胞不高，先把不高的排除了
军团，支原体，鹦鹉热会吗？第二注意下用药情况。用了什么药，有没有效果？一般接诊这种病人也需要思考
第三个，这个有空洞，提示是坏死，判断下坏死类型也有提示
易感因素也得考虑
哪些病免疫正常人可以得，哪些人免疫缺陷才会得也要考虑
最后提示下，这个结果，可以一元解释病史辅助检查。
就剧透这么多，大家考虑下
睡神-阿豆豆:曲霉只有ABPA和曲菌球正常人可以，一般侵袭性曲霉菌病还是有一定的免疫抑制大雄:急性起病的，两周左右，急性肺脓肿一般会有液平丁啸:这个病例坏死类型倾向哪一种？有液体吗？
采莲:没有液平
谢加平:没有液体，干性凝固坏死，TB和曲霉菌多见
公布结果：隐球菌丁啸:
这个和细菌性肺脓肿有些区别应该是凝固性坏死为主的南大说，隐球是实变中的空洞，隐球白细胞升高这个也符合莫西无效也符合曲霉要么气道侵袭，要么血管侵袭如果考虑曲霉，一定得先选一种，和哪种曲霉鉴别血道的正常免疫人不会得气道的明显不符合
病例小结
影像及临床：
1.中青年女性，40岁现在算比较年轻了。
咳嗽咳痰2周。短病程，症状较轻，体温38度。实验室炎性指标轻度升高。头孢类、莫西沙星等抗感染治疗无效。
2.右肺下叶基底段见较大范围团片影，边界比较清楚，不规则，近膈面处似有结节融合倾向。病灶上份见磨玻璃密度晕，晕边界不清。
3.密度不均，未见钙化，中央显示明显空腔，见条索状影穿行及分房样改变，未见液平。
洞壁稍显松散，未见壁结节，沿壁显示充气支气管葡行，未见明显阻塞或截断。
病灶紧贴胸壁处未见胸膜外侵犯蔓延。
4.灶周未见结节影及树芽征。未见胸水或胸廓变形，纵隔未见移位。
5.双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。
综合分析：
一.下叶基底段较大空洞性病灶，洞壁支气管走行，未见明显壁结节，中青年女性咳嗽咳痰伴发热，炎性指标轻度升高等，会首先考虑到感染性病变。
1.孤立性病灶伴坏死可以是细菌感染，如肺炎克雷伯杆菌感染等，但患者相对年轻，否认糖尿病，症状轻微，病灶边界较清楚，腔内未见液平，加之实验室指标等都不支持。
2.病灶范围大而症状相对轻微，会考虑到结核、奴卡菌等感染。真菌方面曲霉、隐球菌等较特殊感染。
1）结核病程相对漫长，空洞比相对薄且密实，腔内很少分隔会条索影穿行。本例未见卫星灶也不支持。
2）毛霉空洞可以松散，但常有糖尿病背景，临床进展迅速，易出现咯血症状等，本例不支持。
同样曲霉的诊断也须充分考虑到宿主因素。
3）病灶有磨玻璃晕，范围大，症状轻，中青年女性，非易感人群，应当想到隐球菌感染！
二.孤立较大块影及空洞，应当排除肺鳞癌。本例40岁女性，洞壁支气管结构显示较好，如此大包块而相邻胸膜未见侵犯等都不支持肺鳞癌。
特别感谢：杜开锋上海闵中心呼吸科
整理：马勇
审核：丁啸徐晓
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