特发性炎性肌病（IIM）是一组具有不同临床表现和病理学特点的骨骼肌免疫性疾病，通常包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、免疫性坏死性肌病（NAM）、包涵体肌炎（IBM）、结缔组织病相关性免疫性坏死性肌病和罕见类型的炎性肌病。炎性肌病不同类型构成比随疾病研究的深入显著改变，其中95%曾诊断的多发性肌炎重新经病理学和免疫学评估而改变诊断。多发性肌炎除名称外可能已不复存在，更多可能是伴特殊抗体的炎性肌病、重叠性肌炎或结缔组织病相关性免疫性坏死性肌病，疾病谱的改变需临床医师重新认识不同炎性肌病的临床表现。
一、临床表现1.皮肌炎系主要累及皮肤和骨骼肌的炎症性微血管病，根据发病年龄分为青少年型和成年型，其中间质性肺病多发生于后者。合并其他结缔组织病时称皮肌炎叠加综合征，包括系统性硬化症、类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）和结节性多动脉炎。皮肌炎亦可伴恶性肿瘤，发生率约30%，好发于成年型患者，一般不发生于皮肌炎叠加综合征患者。应注意皮疹和肌无力可发生于疾病进程的任何阶段，存在特征性皮肌炎皮损而无肌肉损害者称为无肌病性皮肌炎，占皮肌炎的5%-20%，常伴肺间质纤维化、关节炎；存在肢体无力、无皮肌炎皮损者称为无皮炎性皮肌炎。此外，多种药物可以导致皮肌炎样综合征，包括干扰素-α2b（IFN-α2b）和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。
2.免疫性坏死性肌病系以肌纤维坏死而缺乏炎性细胞浸润为主要病理学特点的炎性肌病，包括多种具有相似临床表现的亚型，可发生于任何年龄阶段，呈急性或亚急性发病，临床主要表现为对称性近端肌无力，目前已知的亚型包括副肿瘤综合征（PNS）、伴结缔组织病、伴抗信号识别颗粒（SRP）抗体和伴抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体，其中，仅少数伴抗HMGCR抗体的患者曾使用他汀类调脂药。
3.抗合成酶抗体综合征系一类从其他炎性肌病中独立出来的抗体相关性疾病，好发于成人，临床主要表现为肢体无力、关节炎和间质性肺病3种主要症状，可同时或相继发生，仅少数患者出现技工手和雷诺现象。
4.包涵体肌炎是一种出现炎症性改变的骨骼肌变性病，发病年龄40岁以上，起病隐匿、进展缓慢，发病较晚者进展较快。临床主要表现为进行性非对称性肌无力，尤以股四头肌无力和足背屈无力显著，亦可出现屈指和屈腕无力，约30%患者出现吞咽困难，可伴与肌无力平行的肌萎缩，还可伴周围神经病变和糖尿病。
5.结缔组织病伴肌炎除前述的皮肌炎叠加综合征外，还有一些混合性或未分型的结缔组织病可以表现为肌炎改变，多发生于36-48岁，偶见于儿童，呈急性或亚急性发病，也可出现相对轻微或缓慢的病程进展。临床主要表现为对称性肢带型肌无力，少数出现肌肉钝痛、吞咽困难和痉挛。结缔组织病表现为间质性肺病、对称性远端关节炎、雷诺现象、淋巴结肿大、脑膜炎和发热等。
6.罕见类型的炎性肌病系一组具有特殊临床病理学表现的炎性肌病，包括风湿性多肌痛、肌筋膜炎、慢性移植物抗宿主病（GVHD）相关多发性肌炎、儿童急性良性肌炎、局灶性肌炎、肉芽肿性肌炎、普通多变性免疫缺陷病伴肌炎、颈臂炎性肌病、坏死性肌病伴“烟斗干”样毛细血管、嗜酸性多发性肌炎、炎性肌病伴大量巨噬细胞、炎症性肌营养不良症。此类患者出现肢体无力的同时，还表现出各自的临床或辅助检查特点，如风湿性多肌痛发病年龄一般为50岁以上，全身疼痛，缺乏其他临床表现。
二、辅助检查血清肌酸激酶（CK）水平升高和肌电图呈现肌源性损害仅提示病变位于骨骼肌。血清肌酸激酶在免疫性坏死性肌病中升高最明显，而醛缩酶在皮肌炎中升高最明显。肌炎特异性抗体（MSAs）、肌肉影像学和肌肉组织活检术等辅助检查方法具有更高的临床价值。
1.抗体检测包括肌炎相关抗体和肌炎特异性抗体，前者多出现于皮肌炎重叠综合征；后者与肌炎类型或特殊表现有关，出现于约16.5%的炎性肌病中，包括抗SRP抗体、抗合成酶抗体、抗转录中介因子1-γ（TIF1-γ）抗体、抗核基质蛋白2（NMP-2）抗体、抗HMGCR抗体、抗黑色素瘤分化相关基因-5（MDA-5）抗体、抗小泛素修饰符激活酶异质二聚体亚单位抗体和抗细胞基质5’-核苷酸酶1A抗体，上述抗体阳性可资与肌营养不良症相鉴别，但偶见于遗传性肌病。上述抗体亦是区分不同临床状态的重要参考指标，如伴抗TIF1-γ抗体皮肌炎患者与肿瘤相关性较高，伴抗MDA-5抗体患者与间质性肺病相关性较高。
2.骨骼肌MRI检查用以发现病变在不同肌肉组织的分布差异，从而指导活检部位的选择，亦可资与肌营养不良症相鉴别。主要表现为骨骼肌和肌筋膜水肿，皮肌炎还可出现皮下脂肪弥漫性水肿。伴抗SRP抗体免疫性坏死性肌病可以出现部分肌肉水肿，包涵体肌炎可见明显脂肪化改变伴轻度水肿。其他类型肌炎在疾病晚期常出现大腿后部肌肉脂肪化伴肌萎缩。
3.肌肉组织活检术病理学检查是炎性肌病的诊断“金标准”，短期应用糖皮质激素并不影响活检结果。光学显微镜观察，免疫性坏死性肌病可见肌纤维坏死，并缺乏淋巴细胞浸润；抗合成酶抗体综合征可见肌束衣断裂、少量炎性细胞浸润、束周肌纤维坏死和肌纤维内肌球蛋白丝样包涵体。仅少数他汀相关性免疫性坏死性肌病患者发生明显的肌纤维坏死。多数皮肌炎患者可见束周肌纤维缺血性损害，伴束周毛细血管缺失和以肌束衣为主的炎性细胞浸润，少数患者可见小灶性骨骼肌梗死改变。包涵体肌炎表现为炎性细胞浸润、肌纤维镶边空泡、P62沉积、管丝包涵体。值得注意的是，部分肌营养不良症可见炎性细胞浸润。
三、诊断首先应根据临床表现特别是发病时情况。然而值得注意的是，临床并非均以肢体无力症状首发，而是先出现皮肤、肺部、心脏、关节损害，因此，对炎性肌病应进行多种临床表现的评估；其次，进行骨骼肌MRI检查和肌肉组织活检术，对疾病诊断至关重要，一般先行肌肉MRI检查，应注意炎性肌病可以存在不同临床亚型的重叠或伴发其他疾病。炎性肌病的诊断主要排除伴发的其他非炎性肌病，特别是肌营养不良症，肌肉MRI检查和肌炎特异性抗体检测具有重要提示意义。
四、治疗与随访治疗目标是尽快恢复肌肉力量、减少药物不良反应、降低治疗费用。
1.基础处理急性期适当进行肢体被动活动，防止过度活动加重肌肉损害或不活动出现废用性肌萎缩；稳定期的活动量应达正常活动量的30%；恢复期可根据肌肉力量确定增加活动的频率、强度、时间和类型，以不感到肌肉疼痛、疲劳加重和血清肌酸激酶水平升高为度。同时注意予高蛋白、高热量饮食以维持正氮平衡，并常规予维生素D3。
2.药物治疗治疗原则是及时、足量和足疗程。泼尼松为初始治疗药物，出现肺部疾病、吞咽困难、严重肌无力和广泛性皮损者可予甲泼尼龙冲击治疗。出现下列情况时应予二线免疫治疗药物：绝经后女性、50岁以上男性、严重肌无力威胁生命、慢性病程1年、局灶性或非对称性肌无力而血清肌酸激酶水平不升高、泼尼松耐药或药物减量期间复发；病理改变为炎性细胞浸润局部肌纤维，肌内衣、肌纤维内空泡或物质聚集，血管或肌束衣无碱性磷酸酶反应，肌纤维内线粒体异常。无肺部损害的患者予甲氨蝶呤；存在肺部损害的患者予硫唑嘌呤、他克莫司或霉酚酸酯。亦可静脉注射免疫球蛋白，静脉注射困难者可皮下注射。泼尼松联合静脉注射免疫球蛋白为最佳二线免疫治疗方案，合并间质性肺病、心肌炎、吞咽困难者可早期应用。对于儿童皮肌炎患者，泼尼松联合甲氨蝶呤的疗效优于泼尼松单药治疗。如上述药物治疗反应较差，可予环磷酰胺、环胞霉素或静脉注射免疫球蛋白。耐药的儿童炎性肌病患者可予促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。肌炎伴线粒体改变患者可予甲氨蝶呤。皮肌炎钙化或肌肉出现补体沉积患者可静脉注射免疫球蛋白，也可予甲氰咪胍联合高剂量磷酸二钠。激素性肌病需联合应用支链氨基酸。
3.随访应了解药物起效时间，早期间隔1个月、后期间隔3-6个月随访一次，随访内容包括临床症状、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、肌酸激酶、醛缩酶、肺功能和肺部高分辨力CT、心功能和心电图、肌肉MRI，用于评价疾病活动度和诊断激素性肌病，如果患者肢体无力未见好转而血清肌酸激酶水平正常、肌肉MRI未见水肿，可考虑激素性肌病，再行肌肉组织活检术加以明确。停药指标为肌肉力量稳定、血清肌酸激酶水平正常和肌肉MRI无水肿改变。由于炎性肌病可以增加脑卒中风险，还需长期随访脑血管状态。
炎性肌病的诊断主要与进行性肌营养不良症相鉴别，除肌肉组织活检术外，肌炎抗体检测、骨骼肌MRI检查和肌营养不良症基因检测均具有重要作用。炎性肌病各临床亚型分析对治疗药物的选择也具有重要指导意义，特别是关于肌炎特异性抗体的研究将在炎性肌病精准医疗方面发挥更重要的作用。
中国现代神经疾病杂志年10月第16卷第10期
作者：袁云（医院神经内科）
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