急性淋巴结炎治疗专科医院

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TUhjnbcbe - 2021/3/23 13:54:00
腹痛是小儿时期的常见症状,腹痛原因众多,它是腹部外科疾病的主要表现之一,尤其是急腹症,也是内科消化道疾病常见的症状。其他呼吸系统、神经系统、泌尿系统疾病也常伴随有腹痛的表现。腹痛的部位

上腹部中央疼痛可能来自胃、十二指肠、胆道或肝脏;脐周围痛多来自小肠、输尿管近端;下腹部耻骨上疼痛,可能是由结肠、直肠、输尿管远端、盆腔器官引起。当内脏病变,如感染累及腹膜壁层时,感觉即由体干神经传导至中枢,疼痛变得更严重。急性阑尾炎当病变局限在阑尾时,疼痛感觉在脐周围,当炎症达浆膜,延及腹膜时,右下腹阑尾区发生疼痛。

临床表现

(一)外科急性腹痛

1.炎症性:如急性阑尾炎,特点是:①疼痛由模糊到明确,由轻到重;②疼痛为持续性;③右下腹病变所在部位症状和体征最明显;④全身中毒症状在腹痛之后出现。

2.穿孔性:如消化性溃疡穿孔特点是:①腹痛骤然发生,异常剧烈,如刀割样;②腹痛呈持续性,范围迅速扩大,腹肌板状硬,肠鸣音减弱或消失;③全身反应在穿孔之后。

3.梗阻性:如肠梗阻,特点是:①起病大多急骤;②早期腹痛为阵发性,后期为持续性伴阵发性加重;③腹痛时可闻及肠鸣音亢进,气过水声或金属音;④全身反应在腹痛之后。

4.内出血性:如肝、脾破裂,特点是:①起病急,多有外伤史;②腹痛持续,压痛和腹肌紧张较轻,反跳痛明显;③可有出血性休克;④腹部移动性浊音阳性,穿刺液为血性。

5.扭转性:比较少见,如急性胃扭转、卵巢囊肿扭转,急性胃扭转特点为:①突然上腹间歇或持续性疼痛,向背部放射;②频繁干呕,并有全身衰竭表现;③左上腹可触及紧张性包块;④胃管不能插入;⑤X线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面。

(二)内科急性腹痛

1.腹部病变所致

①急性腹膜炎。

②急性实质脏器炎症。

③急性空腔脏器炎症。

④腹腔淋巴结炎。

⑤急性腹膜后脏器炎症。

⑥消化功能紊乱引起的肠痉挛。

2.腹外疾病所致

①呼吸系统疾病。

②心血管系统疾病。

③神经源性疾病。

④代谢性疾病。

⑤中毒性疾病。

⑥变态反应性疾病。

⑦其他:如流行性胸痛(柯萨奇病毒感染),侵犯腹部肌肉,可出现腹痛。镰状细胞病的急性腹痛,伴腹肌紧张,肠鸣音消失,易误诊为外科急腹症。

(三)内外科急性腹痛的特点

1.外科急性腹痛

①起病急骤,多无先驱症状;

②腹痛由轻到重,由含糊到明确,由局限到弥漫;

③腹痛在先,全身症状在后;

④一般均伴有腹膜刺激征;

⑤体征局限于腹部,可有放射痛。

2.内科急性腹痛

①起病可急可缓,大多有先驱症状;②腹痛多由重到轻,比较含糊;③多先有全身反应,后出现腹痛;④多无明显的腹膜刺激征,有者多较轻,表现为症状重,体征轻。

诊断

(一)询问病史

1.疼痛部位

一般说来,腹痛部位常为病变所在。询问时必须叫患儿指明疼痛最剧烈的部位以利医生思考。但是,小儿对腹痛定点不准确,较多的指向脐部,所以还要配合其他检查以确定病变位置。

2.起病方式

起病急重,来势迅猛,进展迅速,常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿。起病由轻转重,多为炎症性疾病,如急性阑尾炎等。

3.腹痛过程

疼痛持续数秒或数分钟,常由于空腔脏器的膨胀或痉挛。疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠器质病变。

4.疼痛特征

胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛;空腔脏器梗阻呈阵发性绞痛。

5.放射部位

胆绞痛可放射至右肩胛区,穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。

6.缓解方式

双膝踡曲、固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。

7.伴随症状

①恶心和呕吐:这可能是因为胃肠管腔被阻塞,逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁,同时有腹胀。

②便秘:多见于肠梗阻和腹膜炎,是因为肠管不通,或肠蠕动减少,肠麻痹之故。

③腹泻:多是肠炎或消化不良的表现,腹痛部位不固定,多伴有肠鸣音亢进。

④便血:应考虑急性出血性坏死性小肠炎,腹型紫癜、婴儿阵发性腹痛、呕吐,兼有果酱样大便应立即想到肠套叠。多次脓血便首先考虑痢疾。大量便血而腹痛不严重,可能是梅克尔憩室出血。

⑤体温高,呼吸急促兼诉腹痛,应考虑大叶性肺炎、胸膜炎,应作胸部X线检查。

⑥泌尿系症状:腹痛伴尿频、尿痛、血尿,即使不太严重,亦应考虑泌尿系疾病。

(二)体格检查

腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述,体检时又要使患儿合作以便检查出是否有压痛。肌紧张或肿物,年龄较小者往往不能合作,这就要依靠突然发生的反常哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊体位来判断,对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查。由母亲引逗使他不哭,或由母亲抱着喂奶,医生从侧面或背面以温和的手摸肚子,动作要轻柔缓慢,使患儿习惯于这种检查,然后反复比较各部位的反应。如仍哭闹不合作,可以给一次水合氯醛口服,待患儿睡眠后再检查。

检查腹部时应强调三层检查法

①浅层检查时,轻触腹部注意痛觉过敏(轻触即引起剧痛)及肠型或肿物引起的腹壁不平感。

②中层检查时,轻按腹壁,注意压痛及肌紧张。

③深层检查时,慢慢压至后腹壁,注意肿物的存在与性状,两髂窝与中腹要触及动脉搏动,肾区要求腹前后两手同时按压,互相接触,盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。

急性腹痛的病因诊断,应以腹部检查为重点,但仍不能忽视全身检查,以下体征常能提示病因:

1.腹式呼吸受限

见于急性弥漫性腹膜炎。

2.胃型与肠型

前者提示胃排空受阻,后者见于肠梗阻等。

3.腹部膨满

上腹膨隆见于急性胃扩张和胃扭转。

4.肠鸣音减弱或消失

见于麻痹性肠梗阻;亢进见于机械性肠梗阻、肠炎与消化不良。

5.腹部血管杂音

腹痛伴血管杂音见于腹主动脉瘤特别是夹层动脉瘤。

6.肝浊音消失

首先应考虑腹部空腔脏器穿孔。

7.腰大肌征及闭孔肌征

提示急性阑尾炎或盆腔脓肿。

8.腹部压痛点

如溃疡病压痛点、胆囊压痛点、麦氏压痛点等对诊断有一定意义。

实验室检查

1.血液白细胞计数及分类、出凝血时间、血清电解质、血清淀粉酶、转氨酶、尿素氮、pH、胆红素。

2.尿pH、酮体、糖、细胞计数、尿淀粉酶、卟啉。

3.X线检查胸和腹部平片,尤其是立位平片。

4.B超检查对胆、肾、输尿管等结石,肝或胰腺疾病都有重要意义,对腹部包块、液性囊肿、脓肿、腹水等的诊断有特殊意义。

5.腹腔诊断性穿刺。

6.纤维内镜检查。

7.CT检查。

腹痛的鉴别诊断

1.急腹症

①急性肠梗阻(先天性和后天性);

②器官和腹膜炎症,急性阑尾炎,胃肠穿孔性腹膜炎;

③腹部外伤出血;

④梅克尔憩室,卵巢囊肿扭转;

⑤胆道与肾脏绞痛。

上述疾病有手术指征。

2.选择性手术或诊断困难的疾病

前者如急性坏死性小肠炎内科治疗中出现手术指征,长期疼痛或屡发出血的消化性溃疡、腹部肿瘤、包块等;后者如不能与阑尾炎鉴别的急性肠系膜淋巴结炎,不能肯定诊断的原发性腹膜炎、急性胰腺炎等。此类疾病虽不应手术,但如不剖腹探查不能排除应急诊手术的疾病。

3.不应手术的内科性腹痛疾病

有些属于胃肠道的内科病,有些属于非消化系统或全身疾病。如急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、小儿肠痉挛(由消化功能紊乱引起)。全身疾病有大叶性肺炎、过敏性紫癜(腹型)、带状疱疹、腹型癫痫、代谢紊乱时的腹痛。小儿可因腹泻、呕吐而致电解质紊乱、酸中毒、碱中毒、低血钾等有腹痛的表现,糖尿病酮症酸中毒时亦有腹痛。因此,随时测定电解质,纠正脱水十分重要。

治疗

小儿急性腹痛,最重要的是明确诊断,诊断明确后,如有手术指征应及时外科手术治疗;内科性疾病引起则分别积极治疗原发病。

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