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急性会厌又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎,是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织的急性炎性病变,以会厌高度水肿为主要特征。主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。病情进展迅速,多数病人及时治疗可痊愈,少数病人病情凶险,很快窒息,死亡率较高。
正常会厌
病因感染
感染是最常见病因,致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等,病毒也可导致该病,免疫力低下的患者,还可有念珠菌等真菌感染。
外伤
热损伤、机械损伤、化学损伤、放射线损伤等都可以引起会厌黏膜的炎性病变,继而水肿。
变态反应
由于饮食、药物或虫咬等,对某种变应原发生反应。全身性的变态反应可以引起会厌区黏膜及杓会厌壁的高度水肿。
其他
邻近器官的急性炎症,如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周围器官的急性炎症可以蔓延而侵及会厌粘膜,引起水肿。也可继发于急性传染病后。
症状局部症状
咽喉疼痛:除婴儿不能诉喉痛外,多数病人咽喉疼痛剧烈并进行性加重,伴有明显的吞咽痛。有时因脖子的扭动会引起咽部的剧烈疼痛。
吞咽困难:因剧烈的吞咽痛及会厌的肿胀,严重影响吞咽功能,甚至唾液也难咽下。重症者常饮水呛咳,张口流涎。轻者自觉咽部异物感。偶见张口困难。
发音含糊:因会厌肿胀,病人多有咽喉阻塞感,语声含糊不清。声带常不受累,很少有声音嘶哑。
全身症状
轻症者全身症状不明显,重症者多有发热、寒战,体温在38~39℃之间,少数可高达40℃以上,此外还有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。查体可见急性病容。儿童及年老病人全身症状多较明显,病情进展迅速。小儿可迅速发生衰竭,表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降,甚至昏厥、休克。
呼吸困难
多在发病24小时内出现,当会厌高度肿胀时,声门变小,粘痰阻塞时,出现吸气性呼吸困难,伴有吸气性喉鸣;重症者呼吸困难出现早,进展迅速,数小时内可以引起窒息。
呼吸困难可表现在呼吸时的特殊体位,一般为前倾体位呼吸,小儿可表现为嗅探体位,即身体前倾,头部及鼻伸向前上方,如同闻气味一样。此外患者比较躁动,不能安静,呼吸节律变浅变快,可出现三凹征,即呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显向下凹陷。
检查间接喉镜检查
病程早期会厌肿胀增厚,呈苍白色或樱桃红色,尤以舌面为甚,严重时会厌可以肿大呈球形。后期会厌舌面可以有局限性脓肿形成,可见局部隆起,其上有黄色脓点、脓头、或溢脓小瘘。偶见伴有溃疡。炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时,可见该处黏膜肿胀充血,因会厌不能上举,声门和声门下区难以窥见。炎症累及会厌喉面者极少见,一旦累及则呼吸困难更为严重。
辅助检查
喉镜检查:直接喉镜、纤维喉镜等,如间接喉镜观察会厌不满意者,可行此类检查以帮助诊断。
实验室检查
血常规:如白细胞增高提示感染或炎症。动脉血气分析:血氧饱和度下降缺氧表现。血培养:提示造成感染的病原菌类型。免疫学检查:发现特殊病原体的抗体。
影像学检查
喉部侧位片:正常会厌为菲薄、弧形的片状软组织影,与舌根通过会厌谷的空气隔开。急性会厌炎时会厌肿胀增大,同时可见喉咽腔气道阴影缩小,界限清楚,此外会厌谷影可消失。
颈部CT:此项检查有延误病情风险。主要可用于观察脓肿形成,并除外其他疾病如颈深部脓肿、咽喉异物等。CT可见会厌及其周围组织增厚,会厌前间隙消失等。
颈部MRI:此项检查同样有延误病情风险。主要可用于除外其他疾病及确认相关并发症。
并发症局部并发症:会厌脓肿、颈部蜂窝织炎、会厌软骨化生等。
远处并发症:声带肉芽肿、颈部淋巴结炎、坏死性筋膜炎、脑膜炎、肺炎、肺水肿、脓胸、气胸、纵隔气肿、心包炎、化脓性关节炎等。
全身并发症:感染中毒性休克:小儿多见。呼吸困难、窒息死亡。
治疗急性会厌炎是喉科的急重症。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现,怀疑急性会厌炎的患者,医院就诊。发病不足24小时的急性会厌炎患者均需要留院观察,密切观察呼吸变化,在药物治疗的同时,做好建立人工气道的准备。
治疗原则包括保持呼吸道通畅以及控制感染。
药物治疗
糖皮质激素:激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用,同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。早期与抗生素联合使用。
抗生素:及早选择能针对乙型流感嗜血杆菌感染的广谱抗生素静脉滴注,病情稳定后改为口服抗生素。
局部治疗:局部给以抗生素加激素喉部雾化吸入治疗,可减轻局部水肿,促进炎症消退。
手术治疗
切开排脓术:如有局部脓肿形成时应进行切开排脓术,有利于迅速控制感染,并可减少抗生素药物的用量,减轻毒血症,缩短病程。如感染灶尚未局限时,不可过早进行切开,以免炎症扩散。
建立人工气道:包括经口或经鼻气管插管、环甲膜切开、气管切开术等。应根据病情、设备条件和医务人员的技术能力选择切实可行的方法。
支持治疗
吸氧治疗以补充通气不足,改善全身情况。进食困难者予静脉补液等支持治疗。
合并糖尿病
糖尿病患者的咽喉部感染远较非糖尿病患者的咽喉部感染病情复杂,因为糖尿病患者的免疫功能降低,易发生严重的、快速发展型的感染,咽喉部软组织疏松,局部感染和水肿极易导致喉梗阻、窒息和死亡;同时感染可以加重糖代谢紊乱,诱发酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷等,增加糖尿病的病死率。
控制血糖:对于血糖控制不佳的糖尿病患者,单纯抗感染治疗可能治疗效果不好。对于这类病人,降糖治疗尤为重要。一般采用胰岛素皮下注射,必要时可采用静脉输液治疗。定期监测血糖,及时调整胰岛素用量。密切监测病人血浆pH值及尿酮体情况,及时纠正代谢紊乱,消除酮症。
抗生素:大剂量抗生素控制感染,并加用抗厌氧菌药物。抗生素的使用必须注意病原菌的种类及对药物的敏感性.避免盲目长期使用广谱抗生素增加霉菌感染的机会。
糖皮质激素:对于糖尿病患者,激素的应用应该慎重。因为糖皮质激素能从多方面使血糖水平升高,导致糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征等急性并发症的发生。因此对于糖尿病伴有严重感染等应激情况下的病人,原则上不主张全身应用糖皮质激素,但对于危重症患者,在严密监测和控制血糖时可考虑糖皮质激素的治疗。
预防预防方法
预防急性会厌炎的发生,平时应加强锻炼,增强机体抵抗力。对于会厌邻近器官的急性炎症,要及时治疗,防治感染蔓延。要保持口腔卫生,戒烟酒,少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。
预防药物
对儿童,可注射乙型流感嗜血杆菌疫苗,以预防该病原的感染。在成人则不推荐注射,除非是免疫力低下的特殊人群,如镰状红细胞型贫血、脾切除术后、肿瘤等影响免疫功能的情况。
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