◆基本信息
◆辅助检查：
◆影像资料：
讨论部分杨丽:老年女性，无肺气肿背景。右肺上叶后段胸膜下肿块，局部浅分叶，边缘见长软毛刺，支气管通入，临近叶间胸膜略增厚，增强扫描可见明显坏死，坏死边界清晰，壁较薄，其余病灶中等强化。纵隔小淋巴结。考虑：感染性病变，结核？鉴别囊肿伴感染。
穿越七海的风:女性，右肺上叶肺内类圆形肿物，部分边缘平直，环行强化明显，周围磨玻璃考虑出血，结核鉴别类癌。
寒江雪:椭圆形肿块，局部紧贴胸膜，软毛刺，纵隔淋巴结。强化壁薄、均匀。考虑炎性病变，结核？囊肿伴感染待排。
杨泽锋:病灶不大，坏死彻底，尽管卫星灶树芽征不明显（可能层厚太厚了），还是首先考虑TB
王武章:较为符合淋巴结结核破溃肺内浸润，主要与支气管囊肿（并感染？）鉴别
红星:咳嗽咳痰，痰中带血一个月。右肺上叶后段一个结节的阴影，分叶毛刺，肺门有淋巴结的肿大，CT值是软组织的密度。增强扫描中等程度的强化，见薄环状强化，病灶周围没有卫星病灶。首先考虑结核性的肉芽肿病变。鉴别诊断腺癌、结节病、淋巴瘤。
玫:咳嗽，咳痰，痰中带血一个月，肿瘤标志物不高，右肺上叶肿块影，边界清晰，浅分叶及少许毛刺，增强扫描病灶边缘呈环形强化，病灶内见坏死区，考虑结核可能，鉴别腺癌。
蕊:环形强化，中心性坏死，坏死界线较清楚，肺门淋巴结肿大，考虑结核可能。
薏米:咳嗽，咳痰带血就诊，右肺上叶不规则密度增高影，未见支气管截断，边缘以凹陷收缩为主，环形强化，坏死边界清，坏死比较彻底，考虑结核，鉴别鳞癌、类癌。
青藤之凉:环形强化，中心性坏死，坏死界线较清楚，肺门淋巴结肿大，考虑炎性病变，结核可能，鉴别肺癌。
王秀仙:右肺上叶后段结节，分叶，部分边缘平直部分膨隆，周围可见磨玻璃晕，密度不均，中心低密度坏死，增强薄环状强化，坏死界线较清楚，纵膈小淋巴结肿大，考虑肉芽肿性病变，结核。鉴别鳞癌。
三个石头:右肺上叶结节，平直，鹏隆都有，磨玻璃晕边界不清，坏死边界清，肺门淋巴结大。考虑炎性，结核可能。
任广国:左肺上叶后段，不规则团块，边缘有软毛刺，刀切征，增强扫描其内可见圆形坏死区，壁中等强化，纵隔内淋巴结，均匀强化，无坏死。考虑肺脓肿；鉴别：结核；
傅昌瑜:女性，咳嗽咳痰痰中带血1月。血常规、肿瘤标记物正常。CT：右上叶后段类圆形结节，内侧紧贴纵隔，前与右主支气管后壁分界不清。外后部分边缘平直收缩、矢状位可见U型凹陷、桃尖征，周围见边缘模糊的GGO，软毛刺。右上叶后段支气管似乎变狭窄。增强呈薄壁环形强化，内部强化不明显，强化时边缘似见有多个小结节与主病灶融合（芋艿子？）。远端见细小结节。整体考虑炎性病变，结核可能性大，注意鉴别腺癌。
哦落花时节:
女性，右肺上叶不规则软组织密度影，密度较均匀，边界清楚，略膨隆，增强环形强化，内壁光滑，有分隔，未见明确血管进入，考虑良性，结核？炎性肉芽肿？鉴别鳞癌。
清茶:女，咳嗽咳痰带血丝，右肺上叶见结节样肿块，边界清晰，边缘部分磨玻璃影，环状强化，内坏死区无强化，考虑恶性，鳞癌可能，鉴别结核。
醒梦如一:
右肺上叶肿块，靠近脊柱，类圆形，部分层面周围有晕，平直、凹陷、膨隆均有，水平位未见明显分叶，失状位重建有棘突/毛刺？局部叶间胸膜增厚，无明显牵拉僵硬，支气管通畅；中心无明显强化，周围环形强化影。临床：女性，亚急性病程，咳血。考虑：倾向良性，结核？
蔣勝華:
女性，咳嗽、咳痰、咯血发病，无发热，影像：右肺上叶孤立球形病灶，密度不均，周围有磨玻璃渗出，强化见环形低密度区，类癌，结核？
醒梦如一:请教个问题：为什么胸部CT影像增强后低密度影（比如鳞癌，比如本例中央的无强化区），大家会直接说是坏死（虽然我自己也会这么说....）？这样讲是否合适，或者有没有不是坏死的情况。坏死是病理学上的名词：局部组织、细胞新陈代谢停止后，其功能完全丧失，细胞可出现核浓缩、核碎裂及核溶解等变化。坏死(necrosis)是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。
尘缘:直接结核吧（薄环状强化，中心坏死，纵隔淋巴结类似改变），囊肿伴感染的话这个壁有点薄了，不是太支持。纵隔的淋巴结也不支持普通感染。
张小兵:坏死为软组织密度44.5Hu，边界清楚，厚薄均匀，符合结核的干酪性坏死。
毛勤香:右肺上叶后段结节，分叶，部分边缘平直部分膨隆，周围可见磨玻璃晕，密度不均，中心低密度坏死，增强环状强化，坏死界线较清楚，周围可疑小结节，考虑肉芽肿性病变，结核可能性大，鉴别隐球菌。
大雄:平扫40多，是凝固性坏死，所以不支持肺脓肿
马春平（张家港市一院胸外科）:结核+1:右上叶后段小病灶大坏死分隔状、临近支气管壁增厚狭窄
杨泽锋:
大雄:干酪性坏死是凝固性坏死的特殊类型
大雄:影像很难区分
赵春杨:右肺上叶后段肿块，部分边缘平直部分膨隆，周围可见磨玻璃晕，密度不均，中心低密度坏死，增强环状强化，坏死界线较清楚，纵膈见多发肿大淋巴结，考虑肉芽肿性病变，结核可能性大，鉴别鳞癌。
大雄:凝固性坏死常见的病变有：结核隐球曲霉肺梗死血管炎（GPA）肿瘤缺血坏死
岁月:病史:咳痰血1月，右上叶占位，无发热盗汗；女，cea，角蛋白，nse正常影像:右上叶后段，后段支气管略窄，右肺门钙化，该处淋巴结成团，形态可辨认病灶边缘有钙化，周边高密度中间低，密度不均，芋艿子，中心44.6hu，边缘有强化，环状，应该较高。周边有点，平直，无毛刺，像棘角，有轻度牵拉毛刺软，血管推移。诊断:良性结节，结核。
病理结果
甄德强:
曲霉菌
杨泽锋:回顾性分析：周围的晕有一定提示作用
南边:
炎性
:
生来征服～浪子:是，平直凹陷，坏死清楚
南边:这样强化，确实我会考虑结核放前面
因为知道答案
所以分析上不客观
谢加平:
南边?有没有桃尖征南边:一般我们鉴别曲霉菌、结核多看内部结构
间隔、血管、含气支气管、空泡的位置
桃尖：
南边:
这个影像上曲霉菌的特点没显示出来
平常心:是，环形强化，可能会诊断结核，想不起来曲霉
支气管不堵塞，跨叶，平直，强化后环形强化，中心坏死分界清楚，应该会诊断炎症，哪一种，环形强化的，慢性脓肿伴机化，结核。然后曲霉这个不提想不起。
尘缘:我也根本想不到曲霉
病例小结
1.女性，咳嗽咳痰痰中带血1月。血常规、肿瘤标记物正常。2.CT示右肺上叶不规则肿块，边缘以平直收缩为主，可见U型凹陷及桃尖征，周围见边缘模糊的GGO，软毛刺，从形态学的角度病灶更支持炎性改变；3.增强呈薄壁环形强化，壁光整、清楚，也支持炎性改变；病灶内部平扫CT值密度比较高，约40HU，明显高于水的密度，而且未见强化，提示病灶的坏死可能为凝固性坏死；4.从上面的分析，病变更符合炎性，患者白细胞不高，治疗后没有好转，不支持普通细菌的感染；影像病灶较局限，边界较清楚，病灶慢性炎症或肉芽肿，形态机发病部位更符合继发性肺结核。患者非易感人群，病灶孤立，尽管有液化，也很难第一时间考虑真菌，尤其是曲霉菌感染。什么是炎性肉芽肿？炎性肉芽肿的常见疾病谱系有哪些？那什么是凝固性坏死和干酪样坏死？跟一般的液化性坏死有什么区别？接下来我们逐一学习一下。
相关知识拓展
01
什么是炎性肉芽肿
炎性肉芽肿是组织的形态学表现，以巨噬细胞的增生聚集形态境界清楚的结节样病变为主要特点，巨噬细胞为核心，经常针对的是胞内抗原，病理上的本质就是巨噬细胞的吞噬和包裹，是慢性炎症的特殊类型，一般抗炎无效；引起肉芽肿的常见的原因：异物、结核、真菌（隐球、曲霉）等，还有非感染性的炎性肉芽肿，如GPA、结节病等。
02
凝固性坏死和液化性坏死区别
凝固性坏死是由于蛋白质变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱，坏死组织水份少，坏死区表现出灰黄、干燥、实质的状态，常出现在心、肝、肾、脾等实质性器官因缺血缺氧、细菌真菌毒素、化学腐蚀作用引起，坏死灶与正常组织之间分界很清楚。干酪样坏死是凝固性坏死中坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死，主要见于结核杆菌感染，坏死组织因含较多脂质，色微黄，外观似干酪状。液化性坏死是由于坏死组织中可凝固的蛋白质少，自身释放了大量的水解酶，组织发生液化溶解，坏死组织水份多，常见于细菌感染引起的脓肿、脑软化等。所以凝固性坏死CT值往往比水的CT值高，部分干酪样坏死因为含有大量脂质，可以CT值比较低，甚至现负值。部分液化坏死CT值接近水。注意坏死区域CT值还受时段及成分影响。由于凝固性坏死含水少，蛋白含量多，所以在MR的T2W图像上表现为等或稍低信号，而液化坏死含水量多，MR信号类似水信号，T2W图像上表现高信号。
END
编辑：任正纲
审核：蔡笑燕徐晓
病例提供：於雄江西九江市一院影像
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