作者：AnantKrishnan，AliShirkhoda，JamshidTehranzadeh，AliR.Armin，RonaldIrwin，KimberlyLes
加州大学尔湾分校放射科学和骨科；，WilliamBeaumont医院病理学（ARA）、放射科（AK，AS）和肿瘤整形外科学（RI，KL）
学习目标：
?。 确定原发性骨淋巴瘤的影像学表现。
?。 讨论MR成像和骨显像在患者检查中的应用。
?。 描述原发性骨淋巴瘤特有的临床和放射学特征。
原发性骨淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的不到5％。原发性骨淋巴瘤的影像学表现是可变的，并且由于病变在平片上可能看起来接近正常，因此应该使用第二种检查进一步确诊，例如骨扫描或磁共振（MR）成像。
尽管影像学表现是可变的，但是在平片上存在孤立的（presenceofasolitary），穿凿样破坏（permeative），干垢端病变（metadiaphyseallesion），并且在MR图像上存在软组织肿块，特别是在30岁以上的患者中，高度提示淋巴瘤。如果软组织肿块和骨髓改变明显与皮质破坏相关，则进一步加强了原发性骨淋巴瘤的诊断。
原发性骨淋巴瘤的预后优于许多其他恶性骨肿瘤；因此，早期识别可以更有效地治疗。MR成像不仅可以进行早期识别，还可以描述软组织受累的程度，并可用于评估治疗结果。
临床和组织学特征
原发性骨淋巴瘤发生在广泛的患者中，年龄为1岁6个月至86岁（中位数范围，36-5岁）（5），患者在60至70岁中患病率最高。这种情况在10岁以下的患者中很少发生，男性的发病率略高于女性（男女比例为1.5比1）（6）。男孩也比女孩更容易受到影响（比例为6：1）（5）。股骨是最常见的部位，并且在5％的病例中受到影响。其他部位包括骨盆，肱骨，头部和颈部，胫骨（7）。椎体受累也不罕见，在一项研究中，回顾了4例中有6例涉及椎体（5％）（8）。
临床特征
原发性骨淋巴瘤表现为隐隐作痛和间歇性骨痛，可持续数月。其他体征和症状包括局部肿胀，可触及肿块和全身症状，如体重减轻和发烧（8）。椎体受累可引起神经根症状，甚至可导致脊髓受压（9）。
组织病理学特征
拟议的世界卫生组织（WHO）淋巴肿瘤分类（10,11），采用国际淋巴瘤研究组（表）提出的经修订的欧洲-美国淋巴肿瘤分类（REAL）。他们试图基于形态学、免疫表型、遗传学和临床特征的组合，来定义不同的疾病实体。因此，该分类结合了工作制剂和基尔分类的特征。概括地说，列举了三种类型的淋巴瘤-即B细胞，T细胞和霍奇金病及其亚组。各种亚型的详细讨论超出了本文的范围，感兴趣的读者可以参考Chan等人的总结版本（11）。
修订的欧美淋巴瘤分类
虽然播散性恶性淋巴瘤的骨性受累并不少见，但骨的原发性淋巴瘤并不常见。原发性淋巴结外淋巴瘤（包括原发性骨淋巴瘤）在AnnArbor分类中被归类为E期，以区别于疾病的播散形式，其预后较差（1）。原发性非霍奇金淋巴瘤很少见，约占结外淋巴瘤的4％-5％，占所有非霍奇金淋巴瘤的不到1％（5）。原发性骨淋巴瘤最常见的是B细胞谱系的大细胞或混合小细胞和大细胞淋巴瘤。根据目前的WHO分类，绝大多数病例的特征是弥漫性大B细胞淋巴瘤。T细胞原发性骨淋巴瘤很少见，但在日本，据报道它们占原发性骨淋巴瘤的10％（14）。
在低倍显微镜下，骨的原发性非霍奇金淋巴瘤具有弥漫性细胞群，其渗入骨小梁和髓质脂肪之间（15）（图1a）。偶尔，骨的淋巴瘤将具有纺锤形态。组织学鉴别诊断包括其他弥漫性圆形细胞浸润（如尤文肉瘤和粒细胞肉瘤）或梭形转移性肉瘤和梭形癌（如肾细胞癌）。通过免疫组织化学分析可以很容易地解决鉴别诊断（图1b，1c）。几乎所有淋巴瘤都表达常见的白细胞抗原和B细胞标志物CD0和CD79a。没有可靠的组织学或免疫细胞学特征来区分原发性骨淋巴瘤和继发性骨受累。
图1、（a）原发性骨淋巴瘤的髓内病变的显微照片（原始放大倍数，×00;苏木精-伊红染色），显示通过具有大核和少量嗜酸性细胞质的大型非典型淋巴细胞弥漫性替换骨髓成分。（b，c）显微照片（原始放大倍数，×;免疫过氧化物酶染色），显示非典型细胞对普通白细胞抗原（b）强烈染色，但对细胞角蛋白染色呈阴性。（c）进一步测试显示细胞对B细胞抗原染色呈阳性。（有关放射图像，请参见图）
图、裂解破坏征象。（a）一名56岁女性的侧位X线片，显示股骨远端内部有渗透性变化。（b）冠状T加权图像（重复时间msec/回波时间msec=3,/90），显示骨髓内的高信号强度和相关的软组织肿块（箭头）。（c）矢状对比材料增强的T1加权图像（/30），显示髓内病变内的增强区域和股骨后方的软组织肿块（箭头）。（d）照射后6年获得的侧视图和联合化疗显示与治疗相关的硬化变化。
骨原发性霍奇金病甚至比原发性非霍奇金淋巴瘤更为罕见（16,18）。同样，与患有骨的非霍奇金淋巴瘤的患者类似，具有临床症状性骨性霍奇金病的患者的预后，与单独的淋巴霍奇金病患者的预后相似或略好（1）。骨的霍奇金病通常表现为纤维化病变，其包含混合的炎性细胞和分散的Reed-Sternberg细胞和变体。后者的身份可以基于其特征性的免疫组织化学反应模式（CD15和CD30阳性和CD45阴性）来确认。免疫组织化学染色允许将这些细胞与模拟物区分开，包括可以在间变性大细胞淋巴瘤中发现的Reed-Sternberg样细胞。
射线照相特征
Coley在年（）最初提出的初步骨淋巴瘤的诊断标准如下：“淋巴瘤存在于骨性部位，在诊断后至少6个月内没有其他疾病的证据。”区域淋巴结受累并不排除原发性骨淋巴瘤的诊断，但必须对诊断进行组织学确认。
原发性骨淋巴瘤的影像学表现是可变的，并且是非特异性的（8）。在X线图像上表现上，可以是大致正常的骨骼，也可以是表现为边界清晰的局灶性病变，也可以表现为混合的硬化-溶解性病变，也可以表现为具有皮质破坏和软组织受累的弥漫性渗透过程。虽然有些文献提出一些值得注意的特殊征象--典型的淋巴瘤骨受累的表现是在长骨末端附近的孤立性溶解病变，其具有渗透性或虫蛀的破坏和侵袭性骨膜反应（19）--但是这种模式是圆形细胞肿瘤（包括尤文肉瘤和多发性骨髓瘤）的特征，其中淋巴瘤只是一个例子。
在我们对0例组织学证实的原发性骨淋巴瘤病例的评估中，我们确定了某些放射照相征象。虽然这些征象不是原发性骨淋巴瘤特异性的，但它们与文献中报道的类似。在继续讨论MR成像结果之前，我们首先对它们进行描述，这些结果为该诊断增加了一定程度的特异性。
溶解破坏征象（Lytic-DestructivePattern）
溶解破坏征象是原发性骨淋巴瘤最常见的影像学表现，据Mulligan等人（1）评论的37例中约70％有报道。据信它是由破骨细胞刺激因子引起的。裂解征象可以是渗透性的，其特征在于许多小的、细长的稀疏改变，其平行于骨的长轴，并且尺寸相对均匀（图）；或虫蛀征象，在边缘较差的骨骼区域中许多中等到大的射线可透区域（19）。偶尔，病灶可能表现为边缘局限性的局灶性溶解区域（图3）。
图3、具有明确边缘的裂解形态。（a）一名77岁女性的侧位X线照片，显示胫骨近端大的，但相当明确的裂解病变（箭头），似乎向上延伸到胫骨平台。（b）矢状T加权像（3,/70）显示病变局限于骨髓内，但向上延伸到胫骨近端（箭头）的前方。没有看到软组织肿块。
皮层破坏（Corticalbreakthrough），病理性骨折（pathologicfractures）（约占我们病例的5％）（图4a）和软组织肿块，代表更积极的受累和更差的预后（19）。在我们的经验（图5b）中，在计算机断层扫描（CT）中更好地观察到皮质破坏--其指的是皮质连续性的突然中断，与更具侵袭性的肿瘤相关。CT还证实了死骨（sequestra）存在（图5b），已在骨性淋巴瘤中报道的发现（0）。
图4、骨皮质破坏。（a）一名患有右肘疼痛的4岁男子的平片，显示明显侵蚀的尺骨和广泛的皮质突破导致的病理性骨折。还可以看到软组织肿块。冠状STIR图像（4,/30;翻转角，°）（b），和轴向对比度增强的T1加权图像（/1;翻转角，90°）（c），显示大的软组织块和骨髓受累。在c中可以看到病变的软组织部分内的坏死区域。
图5、裂解形态与死骨。（a）一名83岁男子的X光片，显示右股骨内侧髁的斑驳外观。（b）轴向CT扫描显示内侧股骨髁的破坏，死骨形成（箭头）和皮质侵蚀与小的软组织肿块（箭头）。
大约60％的病例报告有骨膜反应，可能是层状或分层的，其中增生骨膜平行于骨的长轴（也称为洋葱皮外观）或破裂，当出现增生骨膜破坏时，被认为是一种有用的放射学标志，表明预后较差（图6）。
图6c。骨膜反应。（a）一名9岁男孩的X光片，显示远端股骨干的渗透性变化，伴有密集的骨膜反应。（b）侧面视图清楚地显示了层状和间断的骨膜反应（箭头），这是圆形细胞肿瘤的一个特征，包括淋巴瘤和尤文肉瘤。（c）轴向T加权像（4,/80）显示软组织肿块和异常骨髓的周向性质。注意患侧肌肉废弃萎缩。
边缘硬化形态Blastic-ScleroticPattern
与转移性骨淋巴瘤相比，原发性骨淋巴瘤中，罕见的原发性硬化性病变很少见。然而，可以看到具有硬化区域的混合溶解病变（图7-9）。原发性骨淋巴瘤的硬化看起来很少，但是在两种类型的淋巴瘤中，硬化在骨的霍奇金病中发现（不太常见的原发性骨淋巴瘤亚型）（16）。硬化区域也可以在治疗（辐射和化疗）后，从最初的裂解模式发展。
图7、混合溶解-硬化。（a）一名4岁女性X光片，显示远端股骨主要为硬化外观，并有少量溶解区域。（b）冠状STIR图像（4,/30;翻转角，°）显示主要涉及内侧髁的信号强度增加。虽然可以看到皮质侵蚀（箭头），但没有明确的软组织肿块的迹象。在施用造影剂材料之前（c）和之后（d）获得的轴向T1加权图像（/1;翻转角°）显示内侧股骨髁中病变的增强。
图8、混合溶解-硬化。一名44岁男性左肩的X线片，显示硬化病变，涉及喙突并延伸至关节盂。没有进行MR成像，透视下引导活组织检查。
图9.混合裂解-硬化。一名83岁女性的左肩正面X线片，显示肩胛骨的膨胀性的、溶解性为主的病变。病变略大于图8中所见的病变。未进行MR成像。
轻微或“接近正常”的发现Subtleor“Near-Normal”Findings
在原发性骨淋巴瘤中，看到和描述的第三种情况是在平片上几乎没有可检测到的异常（1）。具有显着正常出现的X光片的病例，可能在放射性核素骨扫描和MR图像上显示出明显的异常（图10-11）。因此，对于有症状但放射学检查结果阴性的患者，使用闪烁扫描或磁共振成像等第二种更敏感的方式进行进一步评估至关重要。
图10、轻微的X线表现。（a）一名31岁女性右股骨X光片，有10个月的右大腿疼痛史，并不显着。由于患者持续疼痛，进行了全身骨闪烁扫描以排除可能的转移。（b）全身骨扫描的前视图和后视图显示右股骨中段的摄取增加。（c）冠状T1加权像（/14）显示股骨干骨髓中有两处病变。未见皮质糜烂或软组织肿块。
图11、轻微的X线表现。（a）4岁男性右肱骨X线片，显示骨骼近端三分之一的轻微的渗透外观。（b）全身骨扫描的前视图显示弥漫性摄取，几乎涉及右肱骨的整个近端半部。冠状T1加权（/14）（c）和STIRT加权（3,/70）（d）图像显示病变与小的软组织肿块，STIR图像（箭头）显示最清晰。
磁共振成像特征
骨髓替代BoneMarrowReplacement
T1加权脉冲序列是最好的（与其他序列相比）用于证明骨髓变化，因为T1加权图像显示骨髓内低信号强度的区域（图10c）。在T加权图像上（图1,13），这些区域通常看起来很亮。肿瘤周围水肿和反应性骨髓改变也可以在T加权图像上产生高信号强度。然而，如果病变中存在纤维化，则可能显示低信号强度（7）。用重T加权脉冲序列获得的STIR（短反转-时间反转恢复）图像类似地描绘了来自异常骨髓的正常（图4b，7b）。当施用造影剂材料时，MR图像可以显示病变内的增强区域。
图1、MR成像外观。（a）一名1岁女性的冠状T加权脂肪抑制图像（4,/10），显示右股骨远端有大的病变，伴有相关的软组织肿块。平片（未示出）显示出溶解性病变。（b）矢状T加权像（4,/10）显示软组织肿块的后部范围，为活组织检查提供了充足的位置。
图13、MR成像外观。（a）一名31岁男性右膝关节正面X线片，显示股骨远端有一个混合的溶解和硬化病变。（b）冠状T1加权像（/15）显示主要是髓内病变，皮质虫噬轻微。（c）轴向T加权像（,/80）也显示髓内成分，以及小的关节积液。活检标本的分析显示骨的原发性霍奇金淋巴瘤。
软组织受累Soft-TissueInvolvement
几乎所有在平片上具有渗透性图案的病例，都与MR图像上的软组织肿块有关。有趣的是，据报道，广泛的骨髓疾病和周围软组织肿块的形态，但没有广泛的皮质破坏，几乎只在圆形细胞肿瘤如原发性骨淋巴瘤、多发性骨髓瘤和尤文肉瘤中报道（图1c、11c）（1，1）。这一发现的一个解释是肿瘤细胞从骨髓通过穿过皮层进入周围软组织的小血管通道扩散（）。
皮质侵蚀CorticalErosion
MR成像和CT均显示皮质侵蚀，尽管前者可以早期发现。
原发性多灶性骨性淋巴瘤PrimaryMulti-focalOsseousLymphoma在考虑鉴别诊断之前，我们必须简要回顾一下淋巴瘤的放射学亚型，一个以上的骨受到影响，称为原发性多灶性骨性淋巴瘤。尽管Coley的原始标准暗示了孤立骨的参与，但Ostrowski等人（13）在年试图将骨性淋巴瘤细分为四组。在他们的分类中，第1组由孤立性原发性骨淋巴瘤组成，第组包括多个骨受影响，但没有淋巴结或内脏疾病的病例。（第3组和第4组包括具有远端淋巴结或内脏疾病的病例。）。Ostrowski等人讨论的多病灶受累的困难和争议，是将具有多个骨性部位（即第组）的病例与具有播散性疾病的病例区分开（即，第3组和第4组），这将有效地将它们排除在称为原发性骨淋巴瘤之外。因此，一些作者根本不考虑多灶性骨性淋巴瘤，而其他人可能已将其排除在研究之外。支持这一概念的作者观察到，多灶性骨性淋巴瘤对膝关节周围的骨骼有偏好，类似于孤立性原发性骨淋巴瘤的模式。事实上，正如Melamed等人所建议的那样（3），胫骨近端，股骨远端和颅骨的骨扫描异常的组合，在转移性疾病中非常罕见，因此可能提示原发性多灶性骨性淋巴瘤的诊断。
鉴别诊断DifferentialDiagnosisX线片上的干骺端的渗透性或虫蛀性外观，并非原发性骨淋巴瘤所独有，并且可见于骨肉瘤，转移性疾病，甚至继发性骨性淋巴瘤等其他疾病。尽管不是原发性骨淋巴瘤的特征，但重要的放射学特征是在长骨末端存在溶解过程并伴有侵袭性骨膜反应。继发性或转移性淋巴瘤与原发性骨淋巴瘤无法区分，需全身监测来诊断来源。该调查可能包括整个身体的CT（通常在确定骨性淋巴瘤部位时进行），正电子发射断层扫描，甚至骨髓分析。不幸的是，骨肉瘤可能与淋巴瘤非常相似，特别是在以前病变更常见的年轻患者中。一个重要特征是病变中存在一个可能暗示淋巴瘤诊断的死骨（图5）。关于转移性疾病，病变的多样性，它们的位置（不像淋巴瘤可能不沿关节表面），以及其他地方存在原发病变可以帮助指导诊断。
一种提示淋巴瘤和尤文肉瘤等浸润过程的MR成像特征是骨髓的替代，特别是在近乎正常的影像学检查结果中。圆形细胞肿瘤如淋巴瘤的另一个甚至更具体的特征，是在存在广泛的软组织和骨髓受累的情况下相对最小的皮质破坏。在疑似骨淋巴瘤患者中观察这两个因素将进一步确定诊断的确定性。
最后，在适当的鉴别诊断中考虑淋巴瘤对于确保获得足够的活组织检查样品用于免疫表型分析和其他分析是重要的。
治疗原发性骨淋巴瘤的治疗是有争议的，并且有关于放射疗法没有一致意见（8，4），许多作者治疗原发性骨淋巴瘤与化疗为主体，使用辅助放疗（9、5）。最佳的治疗尚未确定，并且仍在争论（6）。
一般而言，使用放射疗法和化学疗法组合治疗的单一性原发性骨淋巴瘤患者效果很好（7）。整体5年生存率优于大多数其他原发性骨恶性肿瘤。因此，将淋巴瘤识别为所述放射学发现的可能原因是重要的。
结论
存在孤立的、渗透性的、干骺端病变，在平片上有分层的骨膜反应，在MR图像上有软组织肿块，特别是对于30岁以上的患者，高度提示淋巴瘤。如果软组织肿块和骨髓改变与令人惊讶的皮质破坏相关，则进一步加强了原发性骨淋巴瘤的诊断。
然而，原发性骨淋巴瘤在平片上可能出现接近正常，应采用第二种方式，如骨扫描或磁共振成像。尽管放射性核素扫描对于调查整个骨骼非常有用，但MR图像有助于评估局部受累的确切程度。
对我们的病例进行评估表明，溶解性病变和X线片上的渗透形态几乎总是与软组织肿块相关，这在MR图像上最佳。CT有助于检测皮质侵蚀，显示死骨和活检指导。
参考文献1MulliganME,McRaeGA,MurpheyMD.Imagingfeaturesofprimarylymphomaofbone.AJRAmJRoentgenol;:-.Crossref,Medline,GoogleScholar
ColeyBL,HiginbothamNL,GroesbeckHP.Primaryreticulum-cellsar