目的探讨剪切波弹性成像（SWE）及超声造影（CEUS）鉴别颈部不典型反应性增生淋巴结与淋巴瘤的价值。
资料与方法收集常规超声无法定性的颈部淋巴结肿大患者87例共枚淋巴结，均行SWE并分析弹性图（2D-SWE）及最大弹性模量值（Max-SWE），行CEUS并分析淋巴结灌注及增强模式。按照病理结果将患者分为反应性增生组及淋巴瘤组，比较两组常规超声、SWE及CEUS的声像图差异以及3种成像方法的敏感度、特异度、准确度、受试者工作特征（ROC）曲线下面积。
结果不典型反应性增生组多呈非中央门型、均匀蓝色、Max-SWE39.6kPa及门部开始均匀增强。常规超声的血流类型、2D-SWE、Max-SWE及CEUS在不典型反应性增生组与淋巴瘤组间差异有统计学意义（P0.05），各自诊断效能ROC曲线下面积依次为0.、0.、0.及0.，其中Max-SWE的特异度、准确度最高，分别为80.0%和83.3%；2D-SWE的敏感度最高（89.3%）。
结论对于常规超声难以鉴别的颈部不典型反应性增生淋巴结及淋巴瘤，可首选SWE；其次为CEUS。
头颈部肿瘤；淋巴瘤；巨淋巴结增生；超声检查，多普勒，彩色；弹性成像技术；造影剂；诊断，鉴别
R.1；R.4
10./j.issn.-..08.
颈部不典型反应性增生淋巴结与淋巴瘤声像图存在较多重叠。常规超声无法鉴别两者时，需借助病理[1-2]；尤其怀疑淋巴瘤时，需切除完整淋巴结或行粗针活检。因此，影像学方法应用于鉴别会降低有创病理检查的比例。本研究拟探讨常规超声、剪切波弹性成像（sharewaveelastography，SWE）及超声造影（CEUS）对颈部不典型反应性增生淋巴结与淋巴瘤的诊断价值。
1资料与方法
1.1研究对象
收集年10月—年10月于*医院就诊的颈部淋巴结肿大患者的临床及影像学资料。纳入标准：①行常规超声检查前未接受任何诊疗。②颈部淋巴结肿大标准为Ⅰb区（下颌下区）及Ⅱ区（颈内静脉上组）淋巴结短径≥0.8cm，Ⅰa区（颏下区）、Ⅲ区（颈内静脉中组）、Ⅳ区（颈内静脉下组）、Ⅴ区（颈后三角区）淋巴结短径≥0.5cm[3]。③常规超声显示至少1项恶性征象，即淋巴结长径与短径比值（L/S）2、淋巴门髓质消失或变形、内部回声不均匀、非中央门型血流。同一患者多枚淋巴结肿大时，若灰阶及血流为同一类型，按1枚计数，反之分别归类。每类选择最大一枚淋巴结观测，且其深界距皮肤应3cm[4]。排除有超声造影剂禁忌证患者。最终纳入87例患者共枚淋巴结，其中男45例，女42例；年龄18~85岁，平均（49.9±18.5）岁。所有患者均行细针穿刺或手术获得病理，并以此分为反应性增生组与淋巴瘤组。本研究经我院伦理委员会审查并同意，行CEUS患者均告知可能出现的风险后签署知情同意书。
1.2仪器与方法
采用声红超声仪（SupersonicImagingAixplorer）SL15-4MHz探头行常规超声，包括灰阶及彩色多普勒超声。记录L/S、淋巴门髓质形态、内部回声、血流类型等。
1.2.1SWE方法与图像评价
采用SL15-4MHz探头，于淋巴结最大切面上放置取样框，以能包括整个淋巴结及部分周围软组织为宜。探头与皮肤充分接触并不施加额外压力，避开周围骨骼、大血管搏动等干扰因素，待淋巴结周边软组织为均匀蓝色或淡绿色时冻结并采集图像。对每一枚纳入淋巴结采集至少3幅弹性图（2D-SWE）。浅表淋巴结模式下的弹性模量彩色标尺为0~.0kPa。结合既往研究及本组资料，颈部淋巴结2D-SWE分为以下类型：①均匀蓝色。淋巴结整个截面呈蓝色。②非均匀蓝色。包括蓝色为主的杂色，蓝色区域占整个淋巴结截面50%以上；非蓝色为主的杂色，非蓝色区域占50%以上[4-7]。以Q-BoxTrace沿淋巴结包膜进行描记，记录每一幅图的最大弹性模量值（Max-SWE）并取中位数[6,8-9]。
1.2.2CEUS方法与图像评价
采用SL10-2MHz探头，中心频率4.5MHz，机械指数0.09。经肘静脉手动推注SonoVue（11.8mg/ml）2.4ml，然后注射生理盐水5ml，同时开启造影模式，记录动态图像约2min。淋巴结内出现造影剂的5s内（动脉相）记录造影剂进入方式，即自门部开始增强、非门部开始增强（自周边开始、周边及中央同时开始），淋巴结内出现造影剂的6~20s内（实质相）记录造影剂分布状态，即均匀增强、不均匀增强（即结内存在灌注缺损区或低灌注区）。最终获得淋巴结CEUS增强及灌注模式：①均匀增强，门部开始、非门部开始；②不均匀增强，门部开始、非门部开始[2]。
1.3统计学方法
采用SPSS21.0软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用c2检验。采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）确定Max-SWE界值。比较常规超声、CEUS、2D-SWE及Max-SWE鉴别两组淋巴结的敏感度、特异度、准确度及AUC。P0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1病理结果
反应性增生组48例患者共55枚淋巴结，其中慢性炎性反应性增生10例12枚淋巴结，组织细胞性坏死性淋巴结炎（Kikuchi-Fujimotodisease，KD）6例9枚淋巴结，自身免疫性淋巴结增生4例4枚淋巴结，皮病性淋巴结炎3例4枚淋巴结，其余25例26枚淋巴结均为淋巴滤泡增生；淋巴瘤组39例共47枚淋巴结，其中霍奇金淋巴瘤4例4枚淋巴结，非霍奇金淋巴瘤35例43枚淋巴结。
2.2超声结果
2.2.1常规超声特征
两组淋巴结短径与长径差异均有统计学意义（P0.05），而解剖分区差异无统计学意义（P0.05）；两组L/S、淋巴门髓质形态、内部回声差异无统计学意义（P0.05），仅血流类型组间差异有统计学意义（P0.05）。见表1、2。
2.2.2SWE及CEUS特征
反应性增生组的Max-SWE为31.5±13.8，淋巴瘤组为59.6±25.3，差异有统计学意义（P0.05）。AUC确定两组Max-SWE界值为38.6kPa。
两组2D-SWE、Max-SWE及CEUS声像图差异均有统计学意义（P0.05），见表3。
多数不典型反应性增生淋巴结的2D-SWE为均匀蓝色（图1A）、质地偏软、呈门部开始的均匀增强（图1B）。多数淋巴瘤2D-SWE呈非均匀蓝色（图2A）、质地偏硬、呈非门部开始的均匀增强（图2B）。此外，少数不典型反应性增生及淋巴瘤呈不均匀增强，2D-SWE均为非均匀蓝色（图3A），其中反应性增生组有7例KD和2例慢性炎性反应性增生，淋巴瘤组有3例可见大面积灌注缺损区（图3B）。
图1男，29岁，反应性增生淋巴结。2D-SWE呈均匀蓝色，Max-SWE=28.6kPa（A）；CEUS呈自门部开始均匀增强（B）
图2女，54岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。2D-SWE呈蓝色为主的杂色，Max-SWE=54.2kPa（A）；CEUS呈非门部开始均匀增强（B）
图3女，61岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。2D-SWE呈蓝色为主的杂色，2枚淋巴结Max-SWE分别为46.9kPa、48.0kPa（A）；CEUS结内见大片无灌注区（B）
2.2.3CDFI、SWE及CEUS诊断效能比较
分别用CDFI、SWE及CEUS鉴别颈部不典型反应性增生淋巴结与淋巴瘤，Max-SWE的特异度及准确度最高，分别为80.0%和83.3%；2D-SWE的敏感度最高，为89.3%；CDFI的诊断效能最低（AUC=0.52），Max-SWE最高（AUC=0.），见表4。
3讨论
在超声诊断中，反应性增生淋巴结与淋巴瘤难以鉴别。本研究中，常规超声指标仅CDFI在两组淋巴结中差异有统计学意义，且诊断效能较低。浅表淋巴结弹性成像及超声造影日益受到