⊙作者/付遵峰
⊙单位/医院
患者男，22岁，2月前发热后发现右颈部4×3cm肿块，质韧、轻触痛、活动可，体温达40℃，伴胸痛不适，无明显咳嗽、咳痰等不适。于当地对症治疗后体温将至正常，但颈部肿块未明显消失。为进一步明确诊断来我处就诊，超声检查所见如下：
图1右颈部III区和IV区间见一较大肿块，形态不规则，边界不清晰，内部回声杂乱，回声强度较胸锁乳突肌低
图2右颈部肿块前方浸润胸锁乳突肌，浸润区血供较丰富，而肿物内部回声杂乱，为乏血供表现
图3甲状腺未见明显异常改变，肿物位于甲状腺右叶外侧，与之分界清晰
图4肿物旁见一淋巴结显示，淋巴门居中但明显缩小，门部探及点状血流，内部乏血供表现
实验室检查：WBC9.14×/L，RBC4.87×/L，Hgg/L，PLT×/L，ESR32mm/1h↑；C反应蛋白28.88mg/L↑。胸部X线检查示心肺未见明显异常。
根据超声及其他已知检查结果，右颈部不均质回声占位倾向于炎性病变，且肿块较大并中心部乏血供区，提示可能伴有坏死。右颈部肿大淋巴结考虑坏死性淋巴结炎。
患者随后行颈部及胸部CT检查，其颈部所见与超声相似，胸部示左肺炎症（不除外结核），右锁骨下、胸锁乳突肌后方、纵隔内、右肺门多发肿大淋巴结（不排除淋巴瘤）。
临床行结核相关检查发现T-SPOT阳性，PPD试验阳性。淋巴结穿刺活检后病理结果支持结核病诊断。
病例讨论
淋巴结结核多见于儿童及青年人，多由龋齿或经扁桃体侵入，少数可继发于肺及支气管结核。
临床表现
病变初期，淋巴结肿大质硬无痛，可推动；进展期，淋巴结与周围组织粘连、融合成团、形成不易推动肿物；晚期则发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿；破溃期可形成窦道或溃疡。
超声表现可分为四种类型：
急性炎症型：部分保有正常淋巴结形态，皮质回声减低，皮髓质分界更加清晰，部分淋巴门可偏心、移位、消失，CDFI内见较丰富血流信号；
干酪坏死型：淋巴结可相互融合、形态规则或不规整，内部回声减低、髓质减小或消失，CDFI示坏死区未见血流或仅周边或点状门型血供（如本例）；
寒性脓肿型：不容易误诊的一类，形态不规则，与周边组织及皮肤分界不清，探头加压可有流动感，已破溃者可有浓黄色或豆腐渣状物流出，CDFI示中心部已无血流，周边见星点或较丰富血流；
愈合钙化型：淋巴结缩小，呈长椭圆形或梭形，边界模糊，内部回声不均，层次结构不清，部分见粗大强回声，CDFI未见血流信号。
鉴别诊断
急性炎症型需与急、慢性淋巴结炎相鉴别，后两者多有触痛，且头颈部有慢性炎性病史。
单发的干酪型淋巴结结核需与菊池病（组织细胞坏死性淋巴结炎）相鉴别，后者与人疱疹病毒有关，年轻女性多见，多发于颈部，呈局限型区域淋巴结肿大，可有轻微触痛并发热，彩色血流显示血供丰富，依赖病理学检查确诊（本例图4形成的所谓「亮环征」与菊池病相似）。
淋巴瘤：二维超声为极低回声，多发，一般无触痛（合并病毒感染除外），血供类型多样，一般为丰富门型血供，主干增粗且分支细小，周边型及混合型血供也可出现，多提示预后不良。
Castleman病：临床上少见，属原因不明的反应性淋巴结病，可局灶或多中心型淋巴结肿大，直径可达10cm以上，又称巨淋巴结增生。超声表现为包膜清晰的低回声团块，未见正常淋巴结形态，内部见短线状强回声，血流为周边环状血供。
参考文章：
[1]岳林先.实用浅表器官和软组织超声诊断学[M].人民卫生出版社,.
[2]轩维锋.浅表组织超声与病理诊断[M].人民军医出版社,.
你对这个问题有什么看法？
快来给我们留言讨论吧！
⊙学术主编/刘德泉
⊙投稿邮箱/xihuansushi
qq.