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面对这样一张诊断意见为详见描述的超声报告你是否有很多问号？？？02
一例背部恶性黑色素瘤患者，于年、年进行浅表淋巴结复诊，两次检查均由年资＞20年的超声医生完成。
超声诊断如下图所示
结果！淋巴结活检提示所以，对于浅表淋巴结良性和恶性的判断，即使是非常高年资的医生，也常常会产生困惑。01
那么，什么是正常淋巴结？
全身共余淋巴结正常淋巴结大小2–25mm淋巴结是外周免疫器官，在反应性增生/淋巴瘤、淋巴结炎/肉芽肿、转移时增大不论哪种原发癌（以头颈部淋巴结转移为例），一旦发生淋巴结转移，其5年生存期降低50%，出现双侧淋巴结转移，生存期再降低25%。因此准确判断淋巴结的性质尤为重要。皮质外周有输入淋巴管，淋巴门处有输出淋巴管，癌细胞通过输入淋巴管进入淋巴结皮质内，经输出淋巴管转移到淋巴管主干及血流。因此在淋巴结发生转移时，首先出现皮质异常。淋巴结转移与否的判断——3种方法
前哨淋巴结活检（SLNB）准确分期；减少盲目的预防性淋巴结清扫手术（SLN-患者不需行淋巴结清扫）；及早治疗（如SLN+，则应尽快行淋巴结清扫）。淋巴结超声诊断（经验丰富的医生）超声引导下的细针穿刺活检经验丰富的操作者敏感性可达97.9-98.2%，特异性达96.1%-%不足：对于淋巴瘤而言，如果穿刺活检组织较少，不易进行淋巴瘤的诊断与分型；淋巴结转移时可合并坏死，导致穿刺假阴性。02
二维超声区分良恶性淋巴结要点
恶性黑色素瘤早期诊断的启示：
对“痣”的早期诊断，综合了A形态、B边界、C颜色、D大小、E高度五方面进行，那么在进行淋巴瘤诊断时是否也可以有这类综合考虑呢？
Asymmetry（形状）
良性淋巴结均匀性增大，呈现椭圆或扁圆形；
恶性LN以短径增大明显，呈现圆形或不规则形；
当淋巴结发生转移时，先从皮质开始出现不均匀增大，局部突出，呈现不规则形，逐渐变成多出突出。短径的增大使长/短轴比（横纵比，L/S）发生改变：L/S2？L/S＜1.7？L/S＜1.5？（目前暂无共识）
淋巴门Solbiati等研究提示：只有4％的转移淋巴结显示淋巴门；Rubaltelli和Vassallo研究提示：84-92％的良性淋巴结显示淋巴门；然而Vassallo等报道了51.5％的转移淋巴结有淋巴门。之所以出现上述不同的数据，我们认为可能是各研究入组的淋巴结处于不同的时期导致了结果不同。图示为转移性淋巴结，皮质回声减低、不规则，但淋巴门髓质完整，可能是转移性LN早期髓质淋巴窦未被完全侵犯所致。Border（边界）
报道认为恶性淋巴结边界清，结核性淋巴结边界欠清。
但Genes认为淋巴结周边高回声晕，诊断转移性淋巴结特异性为%。
图示可见，左右两图都显示低回声，边界欠清，但左侧为结核性淋巴结，右侧为转移性淋巴结。
因此通过边界来判断良恶性，并不能作为金标准。
除此之外，我们看边界时还应该注意淋巴结是否融合、周围是否有软组织水肿，很多报道认为淋巴结融合、软组织水肿是结核的特征，但需要与淋巴瘤相鉴别。
我们跳过C，先来了解D和E
Diameter（大小）
正常淋巴结：40岁及以上＞20-39岁人群（脂肪浸润），2–25mm最大短轴轴径（5、8、10mm）均有报道作为良恶性区分点Hajek及Solbiati——5mm为区分点，Bruneton及Ying——8mm为区分点VandenBrekel等认为应分类：9mm作为颌下及颏下淋巴结;8mm作为其他节点标准所以，单靠大小来判断淋巴结的性质存在不足，但可以通过淋巴结大小进行随访。Echo（内部回声）
转移性LN：通常是低回声(相比相邻的肌肉)结核性LN：以低回声为主，内可见液化坏死，钙化淋巴瘤LN：内部回声极低，甚至后方增强，内部可呈网格样钙化
斑块状高回声区：结核性淋巴结，是凝固坏死所致，常合并囊性变
皮质团块状钙化灶：肉芽肿疾病或治疗后淋巴结
淋巴结内微小钙化：提示甲状腺乳头状癌、乳腺癌、肺癌转移等
坏死
坏死大多认为是肿瘤侵袭淋巴结的晚期事件
鳞状细胞癌、甲状腺乳头状癌等LN转移和结核常见
无论淋巴结形态大小如何，只要出现坏死，必须考虑异常
Color（彩色多普勒）
淋巴结内的血流灌注模式包括四种：
淋巴门型：血流信号沿淋巴门分布（而不论该高回声是位于淋巴结的中央区域还是边缘区域
中央型：血流信号位于淋巴结中央（不是源于或汇入淋巴结门部）
边缘型：血流信号位于淋巴结边缘，多切面追踪证实
混合型：同时显示上述3种血流类型的至少2种
正常和反应性增生淋巴结肿大：门型或无血流信号
转移性LN：周围型或混合型
淋巴瘤：混合型
因此，无论是否存在门型血流，只要出现周围型血流信号即认为高度提示恶性。
血流指数（RI/PI）
有争议！
年Wu等报道淋巴结内血流指数恶性组高于良性组；
年Dragoni报道血流指数无意义，但RI恶性组大于良性组，有鉴别诊断价值；
同年，Lssing等报道转移LN的RI低于良性组及淋巴瘤
国内研究多数认为，转移性LN的RI和PI更高，Ying等研究中甲状腺乳头状癌LN显示出类似反应性LN的RI和PI。
总体而言：二维超声鉴别淋巴结的良恶性不可仅根据单一指标，良恶性LN声像图存在一定交叉，必须综合多个指标分析。上述内容来自《医院淋巴瘤学习论坛》系列课程之——《尹珊珊教授：浅表淋巴结超声诊断基础与表现》试看部分，完整视频