先拿最常见的肺腺癌来讲。最初的肺腺癌是原位腺癌(AIS),是纯磨玻璃结节影,肿瘤组织生长,局部密度增高,出现侵袭性,那就是微浸润腺癌(MIA)了,MIA的侵袭性区域较小,WHO限定为一般5mm以内。再发展下去就是贴壁型腺癌(以附壁生长方式为主的浸润性腺癌,LPA)了,这时非侵袭成分仍占主要部分,也就是磨玻璃成分在50%以上。
贴壁生长方式是沿着原有的肺泡壁架构生长的,肺泡结构未破坏,肿瘤细胞的直径在15微米左右,呈靴釘状单层排列,加上相应的肺泡壁增厚至25--40微米,总的组织厚度也就是50--60微米左右,而肺泡腔的直径在微米左右。所以整体上空气的含量仍然在一半以上,磨玻璃区的CT值会在-值至-Hu这个范围。随着肿瘤生长,附壁生长区内的细胞密度会增高,并逐渐有乳头状形态长出,CT值进一步升高,这时接近于浸润了。
正常肺组织的空气含量大约是90%,附壁生长区的空气含量大约50-65%,相应的CT值分别为-和-Hu左右,附壁生长区一般不会跳跃生长,所以二者之间的界线是清楚的。
贴壁型腺癌再发展下去,就是普通的浸润性腺癌(IAC),那时大多数病例仍然保留有一些附壁生长区,也就是GGO区,尽管这些GGO区通常较小,仅一个角落或薄薄的一个边,但其对于肺腺癌的诊断价值非常大。
浸润性腺癌再发展下去可能有两个趋势:1.沿肺实质间隙播散(STAS)及沿气道播散,这在粘液型腺癌特别多见,在微乳头型也较多见,这时形成所谓肺炎型腺癌。2.实性生长方式为主,以及再进一步发展为大细胞癌,这种生长方式肿瘤细胞成分占优势,纤维化不明显,所以收缩力会下降,在大细胞癌,整体形成类圆形外观。
这样,肺腺癌的整个疾病谱系就清楚了:AIS--MIA--LPA-IAC--LCLC。(LPA是附壁生长为主的浸润性腺癌,是浸润性了)
炎性病变也有发生发展过程的时相谱系。普通的炎症(细菌感染)结节,一开始范围较大,有较多磨玻璃区,边界模糊。接下去炎症较轻的区域吸收了,较重的趋向实变及机化。结核结节应该也有类似的发生发展时相,当某个支气管及小叶受累时,先是局限而模糊的磨玻璃病变,通气良好的地方似乎好发,也就形成了树芽征,树芽征把相对炎症较轻的中央区围起来,就形成了反晕征,反晕征的里面成了中央闲置区。当外周小叶结核长实了,结核杆菌生长的趋向是向通气较好的肺门侧生长,就会产生沿着支气管树的爬行征。(关于结核的病理看得不多,许多是猜测性的,敬请批评指正!)
隐球菌结节也有类似的过程,一开始是一个磨玻璃成分为主的结节,磨玻璃区的边界比普通炎症清楚,但不不如早期腺癌清楚。实性区比微浸润腺癌密度高,常位于病灶中心。如果机体免疫力正常,经过两周之后,GGO区明显消退,仅剩下实性结节。
钙化也是可以用时相来解释的。在良性肿瘤,错构瘤中的钙化来自软骨内部,没有运动的软骨时间久了就会发生钙化。在硬化性肺细胞瘤,钙化来自硬化区粗大的纤维胶原组织,也要经过好多年才会出现明显的钙化。在结核,钙化来自干酪样坏死区,也是经过好几年才出现钙化。在炎性假瘤及机化性肺炎,钙化来自陈旧的纤维组织,同样要经过几年才出现明显的钙化。在这几年时间里,绝大部分浸润性腺癌和鳞癌患者都活不了。所以钙化是鉴别的一个要点。
小细胞癌的发展过程值得关切。在早期,估计大多数的小细胞癌都是周围型的,这个时期肿瘤倍增时间不会是90天,淋巴结转移也是后开的事,抓住这个时机,就有望治愈小细胞癌,当然控制吸烟效果更好。
鳞癌的发源地是支气管内壁,在鳞癌的早期,只是局部支气管壁的一点增厚,经常只有针对性