作者：涂楠田
单位：河南医院（医院）
点评专家：周建桥
单位：上海交通大医院
患者，女，26岁
主诉：发现左乳肿物一月余。
现病史：入院前1月余无明显诱因发现左乳一肿物，无疼痛，无乳头溢液、溢血，局部无红肿、破溃，肿物与月经无明显关系。
入院专科检查：双侧乳房对称，乳头无内陷，乳房表面皮肤无破溃，表面皮肤皱缩，左乳乳晕下方可触及一个大小约4.0cm×3.0cm×2.0cm大小肿物，质硬，局部无红肿，皮温无升高，未触及波动感，边界不清，表面欠光滑，活动度差，无压痛，轻压肿物，乳头无溢液、溢血，左侧腋下未触及肿大淋巴结。右乳未触及肿物，右侧腋下未触及肿大淋巴结。双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。
辅助检查超声表现：乳腺腺体：左侧厚约2.3cm，右侧厚约2.9cm，结构层次欠清晰，腺体回声欠均匀，强弱不等，右侧腺体内未见明显异常团块回声。
左乳乳晕下方可见范围约5.3cm×4.6cm×3.1cm的不均质实性回声区，边界不清，形态不规则，边缘毛糙。CDFI：内可见丰富的杂乱血流信号，RI：0.57。
双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。
超声提示：
1、双侧乳腺增生
2、左侧乳腺内实性团块，BI-RADS分级：4a类
钼靶诊断印象：
1、考虑左乳占位性病变，性质待定
2、双乳弥漫性增生
病理标本：
病理诊断：
（左侧）乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎
治疗1、肉芽肿性小叶性乳腺炎一旦确诊，手术治疗效果较好，而关键在于明确诊断。手术是治疗本病的主要手段，既要彻底切除病变，防止复发，又要最大限度地保留正常组织，台上整形，尽量保持乳房的完美。
2、术中中药治疗至少半年，改变机体超敏状态，肃清残余病灶，减少复发。
讨论与诊断肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，故叫肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）。
病因：
1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。
2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。
3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。
诊断：
临床表现：平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内。
主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。
初起肿块期酷似乳癌，易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术，应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。当有红肿化脓时，可能误诊为浆细胞性乳腺炎，导管扩张症，乳腺结核，或一般细菌性脓肿，错误的切开引流。
鉴别诊断1、乳腺导管扩张症：①好发于绝经期前后,多数患者有授乳困难史;②肿块位于乳晕周围,乳头溢液多见,为浆液性或脓性;③病变主要累及乳头、乳晕的大导管,不以小叶为中心;④早期仅见导管扩张,晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿,以浆细胞浸润为主;⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。
2、乳腺感染性肉芽肿：如结核性乳腺炎,①多见于中青年,有结核病史;②乳腺组织中有典型结核结节,有干酪样坏死;③结节不以小叶为中心;④抗酸染色查见结核杆菌。
3、肉芽肿性血管脂膜炎：①多数为绝经期后女性;②局限性乳腺肿块,有触痛,表面皮肤发硬呈红斑状;③病变位于乳房皮下脂肪组织内,乳腺实质一般不受累;④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点,一般不累及小叶及导管。
4、乳腺脂肪坏死：①多见于40岁以上女性,特别是体型肥胖者;②为外伤引起的无菌性炎症;③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡,周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等;④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。
5、结节病：①界限清楚的上皮样细胞结节,且血管壁内有淋巴细胞浸润;②无干酪样坏死,不见中性粒细胞浸润;③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死;④肺及纵隔常见受累。
6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎：①主要累及中、小动脉;②常见血管坏死和血栓形成;③病变不以小叶为中心。
专家点评
上海交通大医院超声科周建桥博士
本个案报道病史详细，分析具体，影像学检查图文并茂，具有良好的参考价值。但也存在一些不足之处，具体如下：
1，取图技巧问题：图一、图二的图像一侧探头与皮肤接触不良，导致“漏气”明显，造成图像有效信息缺失区，且影响了整体美感。
2，机器血流参数调节，注意到使用的是GE的设备，当前条件血流灵敏度相对较低，0.05m/s的彩色阈值设置过高，会导致病变血供程度严重低估，建议设置为0.01m/s，或者找厂家工程师帮忙调试到最佳。
3，病变的超声描述问题：该超声报告在结论部分采用了超声BI-RADS分类系统，但在描述中未使用BI-RADS的描述术语。根据版超声BI-RADS的规定，对肿块的描述应该严格使用BI-RADS词典术语，并且在描述一个肿块时，有3组最能反映肿块良恶性的描述词是必须使用的，即形态、方位和边缘。具体到该肿块，可描述为“肿块呈不规则形，平行位生长，边缘模糊，内部呈不均匀回声……”。
4，超声结论问题：“BI-RADS分级：4a类”是不规范的表达，应该为“BI-RADS分类：4A类”。另外，我个人在多个场合都表示过，不赞成超声下“乳腺增生”的结论，这个诊断留给临床医生更合适。
本期编辑：琴音飞雪
长按