牛气冲天的新年注入了新的期盼和希望。病例是最好的老师，永远有意料之外的开始、经过和结束，任何的一点点不同，都是新的故事。愿每个故事都能迎来Happyending，即使没有，也不留遗憾；望旭日东升、红花遍野。新的一年，姜林娣主任领衔的中山团队继续竭力和大家分享精彩病例，共勉共进。
“肿肿”有蹊跷，“炯炯”复有神
病史回顾
基本信息：患者，男，31岁
职业：益生菌饮料生产
病史特点：
1.主诉：发热，面部及双上肢水肿伴皮疹2月。
2.查体：双上肢、面部以双上眼睑为主，明显肿胀，左前臂、双手背水肿，伴淡紫红色斑片。颜面及双上肢多发散在红色皮疹，部分可见水疱、破溃结痂。双侧腮腺肿胀。双侧颈部、锁骨区、腋窝淋巴结肿大。
3.辅助检查：
血常规：白细胞5.84X10^9/L，淋巴细胞百分比21.1%；淋巴细胞数：1.2X10^9/L；嗜酸性粒细胞百分比6.0%；嗜酸性粒细胞数：0.35X10^9/L；
尿常规、粪常规（-）；
肝肾功能：ALT32U/L,AST25U/L，LDHU/L,Cr68umol/L
CRP15.5mg/L，ESR2mm/H，IP-.6pg/ml（0~），IL-51.2pg/ml（0~17）；
自身抗体：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、外送肌炎特异性抗体均阴性。
PET/CT：1.考虑为多处（双侧颈部、锁骨区、腋窝、盆腔及双侧腹股沟）淋巴结炎；2.前列腺左侧外周带糖代谢增高，良性或生理性改变可能；右肾囊肿；左肾结石；3.左肺下叶慢性炎性结节；4.额部、颜面部及左上肢皮下炎性病变。
（外院）骨穿：骨髓穿刺粒系比例升高，嗜酸性粒细胞比例稍高。
皮肤活检病理：镜下真皮层小血管周围见较多淋巴细胞浸润，皮肤附属器周围见少量淋巴细胞浸润，真皮浅层见少量嗜酸性粒细胞浸润（约10个/HPF），倾向血管炎。免疫组化：CD68{KP1}(组织细胞+),CK{pan}(+)特殊染色：抗酸(-),六胺银(-),PAS(-),网染(网状纤维+)。
淋巴结穿刺病理：穿刺淋巴组织淋巴结结构不清，免疫组化结果显示淋巴滤泡存在，T、B淋巴细胞增生，并见少量肉芽肿形成及凝固性坏死物，特殊染色结果均为阴性，考虑淋巴结炎伴坏死。
感染相关：降钙素原0.07ng/ml，T-spotA/B0/0，血隐球菌荚膜抗原、G试验，寄生虫抗体阴性，EB病毒壳抗体IgA、IgM（-）；单个核细胞EB病毒DNA7.64×10^6；皮肤组织培养：阴性；皮肤组织NGS：（皮肤组织）本次主要检出序列：未确定型别的人类γ疱疹病毒4型（EBV）；细菌、真菌、寄生虫、分枝杆菌、疑似定植微生物均未检出。
病例分析
要点回顾
诊断：
EB病毒感染，淋巴结炎伴坏死，右肾囊肿，左肾结石，左肺结节
诊断分析：
EBV病毒在人群中广泛传播，咽上皮细胞，B、T淋巴细胞及NK细胞是EB病毒的主要宿主细胞。EB病毒感染口咽上皮细胞，侵入B淋巴细胞复制增殖，合成衣壳抗原及早期抗原，并使B细胞膜产生淋巴细胞识别膜抗原。细胞毒性T细胞识别具有淋巴细胞识别膜抗原的B细胞。通过肿瘤坏死因子、颗粒酶及穿孔素等溶解B淋巴细胞，引起免疫细胞破坏宿主细胞，产生EB病毒感染的一系列临床症状。初次感染可表现为无症状潜伏性感染或出现传染性单核细胞增多症，儿童多见，据报道初次感染中发热、颈部淋巴结炎、眶周水肿、咽扁桃体炎、肝肿大、脾肿大的发生率分别为93.3%、93.0%、51.5%、66.0%、76.2%和63.9%。传染性单核细胞增多症双侧眼睑肿胀表现又称为Hoagland征，发生率在1/3到1/2，是EB病毒感染早期非常重要的诊断线索。
该患者发病初有咽后壁破溃，伴有发热、淋巴结炎、皮疹、眶周水肿，均符合EB病毒感染表现，且血清学检查存在EBVDNA复制，皮肤活检NGS检出EBV，故符合EB病毒感染。
鉴别诊断：
1.血管神经性水肿
可表现为皮肤或黏膜局部肿胀，可累及面部、唇、口腔、咽喉、悬雍垂、四肢以及外生殖器；具有自限性，几分钟至数小时内发生，数小时至数日内自发缓解；某些类型的血管性水肿伴有变态反应或全身过敏反应的其他症状和体征。可由肥大细胞或缓激肽介导，部分病因机制不明，包括特发性血管性水肿。其中罕见病因包括发作性血管性水肿伴嗜酸性粒细胞增多，又称Gleich综合征。
2.过敏性疾病及药物反应
过敏性疾病:如特应性皮炎，是一种慢性炎性皮肤病，可伴有血液和组织嗜酸性粒细胞增多。皮肤干燥和重度瘙痒是特应性皮炎的基本体征，急性期可表现为强烈瘙痒的红斑状丘疹和水疱，伴渗出和结痂。在成人中，大部分病例的受累部位为皮肤屈侧，也可能累及面部、颈部或手部。组织学特征为表皮水肿，伴不同程度的棘层肥厚和角化过度，伴真皮内淋巴组织细胞浸润。该患者无明显皮肤瘙痒及干燥表现，且病理与之不符。
药物反应:药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状(drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS)是一种可能危及生命的全身性超敏反应，可表现为发热、不适、淋巴结肿大和皮疹。但患者发病前无可疑用药史。
3.自身免疫性疾病
EGPA：患者皮肤活检可见少量嗜酸性粒细胞浸润，但无哮喘病史，血常规嗜酸性粒细胞正常，无肺、肾受累，无副鼻窦异常，无单神经炎或运动神经病，ANCA（-），EGPA依据不足。
无肌病性皮肌炎：可有眶周水肿、紫红色皮疹、Gottron证，该患者皮疹不典型，无肺间质病变、关节炎等表现，且抗合成酶抗体及肌炎特异性抗体均阴性，暂不考虑。
系统性硬化：早期可有皮肤硬肿，伴雷诺现象，该患者暂不考虑。
其他风湿免疫性疾病：患者有皮疹、腮腺肿大、淋巴结肿大，但无脏器受累依据，且自身抗体均阴性，故不考虑。
4.恶性肿瘤性疾病
血液系统肿瘤:患者有发热、淋巴结肿大、皮疹，需与血液系统疾病鉴别，如淋巴瘤、急性嗜酸性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞性白血病、其他髓系肿瘤等，亦可有嗜酸性粒细胞升高表现。患者外院骨穿及我院淋巴结活检及皮肤活检均未见血液系统肿瘤依据。
实体肿瘤:可伴有淋巴结肿大及副肿瘤综合征，如皮疹等表现。肿瘤压迫导致静脉或淋巴回流受阻尚可引起水肿表现，如上腔静脉综合征。该患者CT未见压迫征象，PET/CT未见恶性肿瘤性疾病依据依据。
5.其他水肿原因
肾脏疾病、心功能不全、肝硬化、高嗜酸性粒细胞综合征等均可引起水肿症状，特别是肾源性水肿以颜面浮肿为特征表现。然而患者肾功能及尿常规均正常、心功能、肝功能均正常，故无依据。低蛋白血症患者因血浆胶体渗透压降低可有水肿表现，该患者白蛋白正常，故不考虑。代谢系统疾病也可引起水肿表现，如甲减患者黏液性水肿、面部肿胀。该患者甲状腺相关激素水平均正常，故不考虑。
治疗与转归：
甲泼尼龙40mgqdivgtt治疗7天后改为口服泼尼松40mgqd，患者症状明显缓解，予加用更昔洛韦抗病毒治疗后出院。
启示：
1.EB病毒在人群中广泛传播，在口咽上皮细胞中可以复制，感染B淋巴细胞，引起机体不同程度的免疫应答反应。可表现为无症状潜伏性感染或传染性单核细胞增多症。
2.EB病毒感染可表现为发热、颈部淋巴结炎、眶周水肿、咽扁桃体炎、肝肿大、脾肿大等。眼睑肿胀表现又称为Hoagland征，是EB病毒感染早期非常重要的诊断线索。发热伴眶周水肿需考虑早期EB病毒感染。
参考文献
1.EbellMH.Epstein-Barrvirusinfectiousmononucleosis.AmFamPhysician.Oct1;70(7):-87.
2.KerrJR.Epstein-Barrvirus(EBV)reactivationandtherapeuticinhibitors.JClinPathol;0:1-8
3.[2]乔燕伟.传染性单核细胞增多症研究进展[J].河北医药,,42(22):-.DOI:10./j.issn.-..22..
4.YangY,GaoF.ClinicalcharacteristicsofprimaryandreactivatedEpstein-BarrvirusinfectioninchildrenJMedVirol.Jun19.
作者简介
作者：
吴冰洁医院风湿免疫科主治医师，发表SCI及核心期刊论文数篇。
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